Основные принципы применения лечебных физических факторов в акушерстве и гинекологии представляют собой основополагающие, отправные положения, доказанные всем предшествующим развитием бальнеофизиотерапии в этой клинической специальности, проверенные практикой и ставшие исходными для дальнейших исследований. Они непрерывно уточняются, отражая современный уровень экспериментальных и клинических достижений.
К числу основных принципов рационального, эффективного лечения гинекологических и послеродовых заболеваний, а также болезней беременных физическими факторами следует относить:
1. Правильность диагноза заболевания.
2. Максимально раннее применение физических факторов, их последовательное и активное использование на всех дальнейших этапах терапии и медицинской реабилитации больной.
3. Этиологическую и патогенетическую обоснованность применения лечебных физических факторов.
4. Строго дифференцированный выбор метода физической терапии и методики проведения процедур с учетом характера основных клинических проявлений и индивидуальных особенностей течения заболевания, исходного функционального состояния организма больной и специфичности лечебного действия физического фактора.
5. Предупреждение энергетической перегрузки организма больной, в частности, за счет применения малых доз энергии физического фактора и использования преимущественно импульсных воздействий.
6. Систематический врачебный контроль при активном участии среднего медицинского персонала за ответными реакциями организма больной на лечение физическими факторами, правильная клиническая интерпретация выявленных реакций для своевременной коррекции терапевтических мероприятий.
7. Планомерность и поэтапную последовательность применения одного или нескольких физических факторов.
8. Постоянную онкологическую настороженность врачей акушеров-гинекологов, физиотерапевтов-курортологов и среднего медицинского персонала, непосредственно проводящего процедуры.
Попытка лечить физическими факторами только какой-либо симптом — бесплодие, аменорею и др., часто присущий различным по своему характеру патологическим процессам, как правило, клинически бесперспективна или вредна, поскольку может способствовать прогрессированию нераспознанных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. В то же время возможно преднамеренное использование физических факторов с дифференциальнодиагностической целью. Это целесообразно в тех случаях, когда клинические симптомы, выявленные у больной, характерны для различных по своей сущности заболеваний, и физический фактор, подавляя или усиливая имеющуюся симптоматику, способствует этим более точной диагностике.
Важнейшими моментами, обусловливающими успешность применения физических методов лечения, являются систематический контроль за ответными реакциями женского организма на действие физического фактора, их своевременная оценка, клиническая интерпретация и коррекция.
Ответной патологической реакции в виде усиления патологического процесса следует избегать, особенно при заболеваниях со значительным аллергическим компонентом.
Одной из наиболее частых причин патологических очаговых и общих реакций на применение физических факторов является энергетическая перегрузка организма больной. Такая чрезмерная интенсификация лечебных мероприятий, особенно при бальнеофизиоте-рапевтической полипрагмации, т. е. при нерациональном сочетании нескольких факторов, нередко приводит к ослаблению защитно-приспособительных механизмов организма больной. В этом плане группу высокого риска в первую очередь представляют больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек и печени, с выраженными нарушениями функций гипоталамо-гипофизарной системы, коры надпочечников и щитовидной железы, а также женщины с генитальным инфантилизмом.
Особенно следует подчеркнуть опасность энергетической перегрузки сердечно-сосудистой системы. Отрицательное влияние полипрагмазии на деятельность сердца может проявляться не только в процессе бальнеофизиотерапии, но и после нее, в период последействия. Чем старше больная и чем длительнее течение заболевания, тем менее нагрузочной для сердечнососудистой системы, менее интенсивной и более митигированной (ослабленной, щадящей) должна быть бальнеофизиотерапия.
Обязательное условие рациональной терапии — планомерность и поэтапная последовательность применения одного или нескольких физических факторов. План бальнеофизиотерапии является составной частью общего планирования комплекса лечебных мероприятий. Поэтому необходимо прогнозировать предел те рапевтических возможностей физического фактора у данной больной и одновременно наметить последующие этапы лечения. Даже несовершенный план физиобальнеотерапии более полезен, чем полное отсутствие плановости и беспорядочность лечебных мероприятий.
Планомерность бальнеофизиотерапии заключается в применении одного или нескольких физических факторов в определенной, строго этапной последовательности. Такой принцип обоснован как индивидуальными особенностями патогенеза и динамики изменения клинических проявлений заболевания, так и поэтапным введением механизмов саногенеза. При этом характер мероприятий на последующем этапе в основном обусловлен клиническими результатами терапии на предыдущем этапе. Как правило, при физиологической ответной бальнеофизиореакции организма поэтапная интенсивность воздействия физическими факторами увеличивается. В частности, перед направлением больной на курортное лечение проводят воздействия преформированными физическими факторами и природными лечебными средствами во внекурортной обстановке.
Важным компонентом профилактики злокачественных новообразований женских половых органов является постоянная онкологическая настороженность медицинского персонала, назначающего и непосредственно осуществляющего бальнеофизиотерапию.
В этом плане группу повышенного риска составляют женщины с гормональнозависимыми органическими изменениями в половой системе (миома матки, эндометриоз, рецидивирующий полипоз эндометрия, мастопатия) и больные с плохо эпителизирующейся псевдоэрозией шейки матки и воспалительными заболеваниями придатков матки при малой эффективности проводимого ранее лечения физическими факторами. Одним из обязательных условий онкологической настороженности является строгий учет противопоказаний к проведению отдельных методов бальнеофизиотерапии.
Эффективность бальнеофизиотерапии в акушерстве и гинекологии, даже при соблюдении всех указанных выше принципов, во многом зависит от тактики (определенной совокупности действий) лечения. В частности, большое практическое значение имеют следующие тактические положения.
При отсутствии срочных показаний лечение физическими факторами гинекологических больных, кроме страдающих аменореей, как правило, целесообразно начинать непосредственно после окончания менструации, с 5—7-го дня цикла. Начало лечения в иные сроки, особенно в период овуляции, физиологически менее обосновано и повышает вероятность патологических ответных реакций; воздействия, начатые во вторую фазу менструального цикла, могут провоцировать прерывание наступившей беременности.
Желательно проводить лечебные процедуры ежедневно. Такие воздействия наиболее соответствуют суточному ритму жизнедеятельности организма и клинически значительно эффективнее проводимых через день. Вероятно, это связано с большей интенсификацией синтеза некоторых адаптивных ферментов, т. е. с более активным влиянием воздействий на компенсаторно-защитные механизмы организма больной. Важно, чтобы в течение всего курса лечения пациентка принимала процедуры строго в один и тот же час, что способствует выработке и закреплению положительного условного рефлекса.
Если курс лечения был клинически результативным, то целесообразно по показаниям повторно назначить курсовое воздействие тем же фактором. При отсутствии положительного эффекта лучше заменить применявшийся фактор другим. При этом оценка эффективности проводимых воздействий не должна быть преждевременной. После небольшого числа бальнеофизиотерапевтических процедур (3—6) выраженное клиническое улучшение может наступить только при острых симптомах заболевания. Если динамика уменьшения симптомов болезни менее демонстративна и имеет стертый характер, то положительное влияние бальнеофизиотерапии начинает проявляться только после 10—15 процедур. Поэтому после первых бальнеофизиотерапевтических процедур, при отсутствии каких-либо патологических ответных реакций, делать вывод о неэффективности проводимого лечения, отменять его или заменять применяемый физический фактор другим неоправданно и преждевременно. При появлении у больной патологической общей или очаговой бальнеофизиореакции, как правило, следует уменьшить интенсивность или (и) продолжительность воздействия. Усиление патологического процесса является показанием к прекращению бальнеофизиотерапии или к замене данного физического фактора другим. Если в период лечения физическими методами отмечено значительное увеличение менструальной кровопотери, необходимо уменьшить дозу энергии физического фактора; в случае продолжения обильных кровянистых выделений бальнеофизиотерапию прекращают.
При большинстве гинекологических заболеваний и ряде болезней беременных выраженный и продолжительный клинический эффект может быть достигнут с помощью только одного физического фактора. Для этого он должен быть выбран в соответствии с указанными выше принципами и параметры его, продолжительность воздействий, число процедур в процессе лечения следует индивидуально варьировать. Однако для достижения этой цели необходимо провести, как правило, не один, а 2—3 последовательных курса воздействий. Дальнейшее продолжение такого же лечения нерационально, поскольку терапевтические восстановительные и регулирующее возможности данного физического фактора будут практически исчерпаны.
Оптимальная продолжительность перерывов между курсами лечения одним и тем же физическим фактором во многом обусловлена длительностью последействия последнего. Поэтому межкурсовые промежутки времени при различных видах бальнеофизиотерапии неодинаковы. Они, как правило, не должны быть меньше 6 мес при грязелечении, 4 мес при использовании минеральных ванн и орошений, а также пелоидоподобных веществ и 2 мес — при применении одного и того же преформированного физического фактора. В последнем случае по показаниям возможно сокращение перерывов между курсами лечения до 2 нед. Все указанные сроки продолжительности межкурсовых перерывов имеют сугубо ориентировочный характер и при ухудшении клинического течения заболевания могут быть индивидуально изменены. Однако назначения повторного курса бальнеофизиотерапии в период последействия предыдущего курса, как правило, следует избегать.
Если 2—3 курса лечения одним и тем же физическим фактором способствовали клиническому улучшению течения заболевания, но не привели к выраженному и продолжительному эффекту, целесообразно после соответствующего перерыва применить другой патогенетически обоснованный физический фактор, доза энергии которого должна быть адекватна достигнутому состоянию половой и других систем организма больной. Применение более чем трех последовательно используемых физических факторов (с учетом проведения каждым из них 2—3 курсов лечения), как правило, нерационально. При отсутствии выраженного и продолжительного клинического эффекта после трехэтапной бальнеофизиотерапии дальнейшее применение физических факторов чаще всего бесперспективно и может иметь отрицательные последствия для организма больной (нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, ослабление защитно-приспособительных механизмов и др.).
Некоторым гинекологическим больным с целью оптимизации лечения назначают не один, а несколько патогенетически обоснованных бальнеотерапевтических или (и) преформированных физических факторов. Их можно сочетать, т. е. применять одновременно или непосредственно один за другим и комбинировать, используя через день или ежедневно с перерывом более 1 ч. Наилучшие условия для осуществления таких воздействий имеются на курортах, особенно в санаториях. Однако сочетание нескольких физических факторов потенциально чревато возможностью ослабления специфического действия каждого из них, поскольку оно может быть перекрыто неспецифическим, например тепловым, эффектом другого фактора.
Применение лечебных физических факторов в комплексе с фармакотерапией за счет повышения функциональной активности рецепторов-мишеней способствует усилению фармакодинамического действия лекарственных веществ. Это часто позволяет без снижения или даже с повышением клинического эффекта ограничить количество применяемых фармакологических препаратов или уменьшить их разовую и курсовую дозу. Такой эффект наиболее часто используют в гинекологической эндокринологии, поскольку физические факторы повышают чувствительность женского организма к эндо- и экзогенным гормонам. Комплексную физио- и гормонотерапию, при которой происходит взаимное потенцирование действия этих лечебных средств, целесообразно проводить последовательно, чтобы применение физического фактора предшествовало медикаментозному лечению. Не исключено их одновременное использование, но при этом следует избегать нерациональных сочетаний гормонального препарата и физического средства, разнонаправленно действующих на регуляторы менструальной функции и эндокринную активность яичников.
Применение биогенных стимуляторов во время лечения физическими факторами и в период их последействия мы считаем нерациональным. Бальнеофизиотерапия вызывает достаточно эффективную и продолжительную биологическую стимуляцию организма больной, но если в определенной клинической ситуации такая стимуляция должна быть усилена, вместо применения лекарственных средств целесообразнее изменить курсовую дозу энергии применяемого физического фактора.
Строгое соблюдение изложенных выше принципов лечебного применения физических факторов в акушерстве и гинекологии и разработка рациональной индивидуализированной терапевтической тактики относятся к компетенции врача акушера-гинеколога и физиотерапевта-курортолога. Однако самые совершенные врачебные назначения будут мало результативными, если их реализует недостаточно квалифицированная медицинская сестра. Поэтому обязательным условием эффективности применения лечебных физических факторов является глубокое знание, понимание сущности и строгое соблюдение медицинскими сестрами всех методических и технических деталей проведения процедур.