Обследование гинекологической больной не может быть ограничено только наружным и внутренним исследованием. Оно должно быть дополнено методами осмотра доступных зрению тазовых органов с помощью тех или иных инструментов.
Чаще всего производится осмотр при помощи зеркал. Врач, акушерка обязаны это исследование произвести у каждой гинекологической больной, явившейся по поводу того или иного заболевания в поликлинику, амбулаторию или здравпункт. Нередко только этим методом исследования могут быть выявлены подозрительные на злокачественность эрозии. Влагалищные зеркала по их конструкции могут быть разделены на три типа: цилиндрические, створчатые и ложкообразные.
Цилиндрические зеркала (рис. 33) имеют вид трубок различных размеров, один конец которых имеет форму раструба, а другой скошен. Изготовляются они из стекла, пластмассы или металла.
Рис. 33. Цилиндрическое зеркало.
Исследование производится следующим образом: берут зеркало соответствующего размера правой рукой, вложив большой палец внутрь зеркала со стороны раструба (рис.34). Большим и указательным пальцами левой руки раскрывают половую щель и вводят конец зеркала во влагалищный вход, отдавливая промежность и держа более длинную стенку зеркала кзади.
Рис. 34. Введение цилиндрического зеркала.
Так как область мочеиспускательного канала и клитора является наиболее чувствительной, то при введении зеркала необходима особая осторожность. Затем путем вращательных движений зеркало продвигают вглубь до тех пор, пока конец его не упрется в своды, а влагалищная часть матки не вставится в просвет инструмента. Цилиндрические зеркала удобны не только для целей осмотра стенок влагалища и влагалищной части шейки матки, но и для терапевтических целей, а именно для смазывания шейки и пр.
Если необходимо применить раздвигающееся зеркало, то лучше всего, особенно в амбулаторной практике, пользоваться двустворчатым зеркалом Куско (рис. 35).
Рис. 35. Зеркало двустворчатое Куско.
Введение зеркала во влагалище производится следующим образом: после раздвигания половых губ зеркало в сложенном виде вводят во влагалище таким образом, чтобы клюв его располагался косо по длиннику половой щели. Введя зеркало наполовину, его поворачивают так, чтобы одна створка была обращена кзади, а другая — кпереди.
Рукоятка зеркала должна быть обращена вниз, а не вверх (к лону), так как в винт на рукоятке могут попасть волосы, покрывающие лобок, и тем самым причинить боль больной. Продвинув зеркало в глубину и сближая ветви рукоятки винтом, обнажают шейку матки для осмотра или производства намеченных манипуляций.
Ложкообразные зеркала состоят из ложки и рукоятки. Зеркала этого типа применяются наиболее широко: перемещая их по желанию, можно осмотреть все отделы влагалища, его стенки, своды и шейку матки. При осмотре влагалищной части шейки матки обращают внимание на форму, величину, окраску, длину передней и задней губ, форму наружного зева и имеющиеся изменения (разрывы шейки, эрозии, изъязвления, полипы и пр.). При помощи ложкообразных зеркал мы можем манипулировать в глубине влагалища и на шейке и сделать ту или иную влагалищную операцию. Зеркала бывают различной длины и формы. В некоторых моделях ложкообразных зеркал ложка образует с рукояткой одно неразрывное целое: таковы, например, зеркала Симса (рис. 36). В большинстве случаев применяются зеркала, ложка которых соединена с рукояткой посредством замка; таковы зеркала Симона (рис. 37) и Фрича (рис. 38). При осмотре влагалища и влагалищной части шейки матки при помощи ложкообразных зеркал необходимо иметь еще подъемник (рис. 38 и 39). Неудобство применения ложкообразных зеркал заключается в необходимости иметь помощника для их держания.
Рис. 36. Зеркало Симса. Рис. 37. Зеркало Симона. Рис. 38. Зеркало Фрича и подъемник.
Рис. 39. Обнажение влагалищной части при помощи зеркал (введены ложкообразное зеркало и подъемник).
В целях диагностики пользуются для осмотра подозрительных эрозий на шейке матки и во влагалище особым прибором — кольпоскопом (рис. 40). Этот прибор позволяет детально осмотреть слизистую оболочку влагалища и шейки матки при увеличении в 10—15 раз и выявить наиболее подозрительные места, из которых необходимо взять кусочек для гистологического исследования (биопсия).
Рис. 40. Кольпоскоп.
Для вытирания стенок влагалища и операционного поля при влагалищных операциях тампоны захватывают длинными щипцами — корнцангами или длинными пинцетами (20 см длины).
При исследовании зеркалами могут потребоваться и некоторые добавочные инструменты, которые, так же как и зеркала, перед употреблением обязательно стерилизуются кипячением. Для протирания стенок влагалища и шейки матки необходимы маленькие марлевые шарики, которые захватываются длинными гинекологическими пинцетами — анатомическими или хирургическими.
Для диагностических целей, а также для различных манипуляций на шейке последнюю иногда приходится фиксировать и приближать к входу во влагалище. Для этих целей употребляются или пулевые щипцы, имеющие по одному острому зубцу на каждой бранше, или щипцы Мюзо, имеющие на каждой бранше по два зуба в виде вилки.
В тех случаях, когда необходимо произвести смазывание тем или иным лекарственным веществом слизистой оболочки цервикального канала или матки, применяется длинная металлическая палочка, на тонком конце которой имеется нарезка, благодаря чему намотанная марля или вата держится крепко.
В некоторых случаях для диагностических целей (обследование полости матки при помощи утероскопа, кюрископа, зондирования), а также при терапевтических вмешательствах (впрыскивание в полость матки лекарственных веществ, диагностическое выскабливание, введение радия и т. п.) применяется предварительно расширение шейки матки. Для этих целей употребляются расширители Гегара. Они представляют собой цилиндрические, согнутые несколько по оси металлические палочки с конически суживающимися и закругленными концами. Другой конец расширителя плоско срезан, и на нем стоит номер, который показывает диаметр расширителя в миллиметрах. Обычно набор расширителей начинается с № 3. Номера бывают целые и с половинами (например, № 4, 4,5, 5 и т. д.). Расширители складываются и подаются врачу по порядку номеров.