Установлено, что рак не возникает внезапно. Возникновению и развитию рака обычно предшествуют длительно протекающие (хронические) заболевания, на почве которых при неблагоприятных условиях и может возникнуть раковая опухоль. Такие заболевания, как каллезная язва желудка, полипоз желудка и толстой кишки, фиброаденоматоз молочной железы, лейкоплакия шейки матки и вульвы и другие, очень часто являются фоном, на котором развиваются злокачественные опухоли. Те заболевания, на почве которых могут развиться злокачественные опухоли, получили название «предопухолевых», или «предраковых».
В настоящее время почти все клиницисты признают, что такие заболевания, на почве которых возникает рак, действительно существуют, причем на почве некоторых заболеваний рак развивается чаще, а на почве других — реже. Например, лейкоплакии шейки матки и вульвы сравнительно часто превращаются в раковые опухоли, а на почве эндометриоза рак развивается исключительно редко, если даже он длительно существует.
Но если перечисленные выше заболевания и называют «предраковыми», то это не означает, что они обязательно превратятся в раковые опухоли, они только могут при определенных условиях превратиться в рак.
Отнесение некоторых хронических заболеваний к предраковым процессам имеет огромное практическое значение, ибо своевременное и радикальное их лечение является реальной профилактикой рака, тем более что вылечить их значительно легче, чем даже самые начальные формы рака.
К предраковым заболеваниям шейки матки должны быть отнесены все гиперпластические процессы шейки матки.
А. Дискератозы шейки матки:
1) лейкоплакии,
2) папилломатоз (и полипоз),
3) эритроплакии.
Б. Железисто-мышечные гиперплазии шейки матки.
В рубрику железисто-мышечных гиперплазий мы относим папиллярную и фолликулярную эрозии, которые, кстати сказать, почти никогда не наблюдаются в чистых формах. Обычно встречаются смешанные формы, преимущественно с преобладанием папиллярных разрастаний или же мелкокистозных полостей. В эту же рубрику должны быть отнесены длительно существующие изъязвившиеся вывороты (эктропионы) шейки матки, возникающие на почве родовой травмы.
При перечисленных процессах часто не только нет дефекта покровного эпителия (т. е. эрозии), а, наоборот, в большинстве случаев имеется некоторый избыток ткани (гиперплазия слизистой оболочки и мышечной ткани нередко с явлениями отчетливой пролиферации). Поэтому мы и считаем более правильным называть эти процессы железисто-мышечными (эпителиально-мышечными) гиперплазиями взамен, несомненно, устаревшего неправильного термина «эрозия», так как эти процессы к истинным эрозиям не имеют никакого отношения.
Механизм их возникновения также совершенно иной, чем банальных эрозий.
Развитию эпителиально (железисто)-мышечных гиперплазий прежде всего способствуют разрывы шейки матки во время родов.
При зиянии шеечного канала вследствие разрывов вывернутая слизистая оболочка шеечного канала попадает в иную, не обычную для нее в нормальных физиологических условиях среду. Как известно, в норме среда в канале шейки матки щелочная, а во влагалище — кислая. Кроме того, условия для проникновения в шеечные железы (при зиянии шеечного канала) банальной флоры, которая всегда в изобилии содержится во влагалище, становятся более благоприятными. Этому способствует не только то обстоятельство, что слизистая оболочка шеечного канала соприкасается непосредственно с влагалищными выделениями, но и отсутствие слизистой пробки, которая и механически, и вследствие своих бактерицидных свойств препятствует поступлению бактерий в шеечный канал.
Однако не только в этом сказывается влияние родовой травмы на функцию матки. Происходит, бесспорно, и нарушение иннервации травмированных участков, что также может способствовать развитию различных патологических процессов.
Клиническая картина этих процессов характеризуется следующими особенностями.
Первая группа — дискератозы — характеризуется тем, что патологические изменения, как правило, наблюдаются только в слизистой оболочке, покрывающей влагалищную часть шейки матки, и проявляются утолщением (гипертрофией и гиперплазией) преимущественно поверхностных слоев эпителия с большим или меньшим ороговением.
При осмотре шейки матки с помощью зеркал при лейкоплакии (а равно и при акантопапилломатозе) наблюдается следующее: слизистая оболочка шейки матки представляется утолщенной, на поверхности ее обозначаются в большей или меньшей степени выраженные белесоватого цвета участки, иногда без ясных границ переходящие в нормальную слизистую; иногда же эти образования (при резко выраженных формах- лейкоплакий) выступают на поверхности слизистой оболочки в виде белых бляшек с резко очерченными границами различной величины и формы.
Нередко в таких случаях больные отмечают повышенную секрецию из влагалища, причем выделения обычно имеют молочно-белый цвет. Однако нужно иметь в виду, что если присоединяются воспалительные процессы, выделения могут быть гнойными и с примесью крови при появлении эрозированных участков.
Если слизистую оболочку протирают ватным или марлевым шариком, то белесоватые участки и бляшки при этом снять не удается. При более длительном наблюдении за такими больными можно убедиться в том, что отдельные белесоватые участки или мелкие белые бляшки сливаются и образуют более обширные участки поражения.
При папилломатозе и множественном полипозе (часто локализующемся в канале шейки матки, а при эктропионе — на поверхности выворота) слизистая оболочка — красноватого цвета, а поверхность — шагреневая с полипозными образованиями. При исследовании часто в таких случаях появляются кровянистые выделения.
При эритроплакиях, характеризующихся макроскопически, как известно, атрофией поверхностных слоев эпителия, наблюдается иная клиническая картина. Пораженные участки слизистой оболочки представляются бордовыми или темно-красными на фоне нормальной слизистой оболочки. Такая окраска обусловлена тем, что через атрофированные поверхностные слои эпителия просвечивает сеть сосудов подэпителиального слоя. Нередко в таких случаях больные отмечают наличие жидких, желтоватого цвета клейких выделений.
Нужно иметь в виду, что нередко присоединяющаяся в таких случаях банальная инфекция с явлениями кольпита смазывает эту типичную картину.
Консервативные методы лечения (антибиотики, антисептики), ликвидируя воспалительные процессы, не вызывают регресса основного процесса (дискератоза).
То обстоятельство, что так называемые предраковые заболевания не поддаются противовоспалительным методам лечения, должно всегда у клиницистов вызывать подозрение на наличие опухоли. В таких случаях нужно, не увлекаясь консервативными мероприятиями, вовремя произвести биопсию для выбора радикального лечения.
Клиническая картина железисто-мышечных гиперплазий характеризуется следующими особенностями.
Наблюдая за больными, направляемыми в онкологическую клинику с «подозрительными» эрозиями, мы видим, что в большинстве случаев железисто-мышечные гиперплазии развиваются на фоне эктропиона, возникающего на почве родовой травмы шейки матки.
Вся шейка или отдельные ее участки (передняя или задняя губа) представляются увеличенными (гипертрофированными), плотными на ощупь, слизистая оболочка также утолщена, порой отчетливо видны складки слизистой оболочки канала шейки матки или папилломатозные разрастания. Иногда слизистая представляется отечной, блестящей на вид, иногда, наоборот, шероховатой. Часто местами видны дефекты покровного эпителия. Нередко отмечается избыток ткани в виде белесоватых участков различной величины и формы. Характер выделений может быть различен. Чаще всего наблюдаются слизистые выделения, при наличии инфекции — слизисто-гнойные; если на поверхности вывернутой и гипертрофированной слизистой оболочки появляются эрозированные участки, к выделениям примешивается в больших или меньших количествах кровь.
Как видно из вышеизложенного, особо характерных признаков, присущих именно предраковым заболеваниям шейки матки, нет, однако совокупность ряда явлений всегда заставит опытного врача взять такую больную под наблюдение.
Во всех таких подозрительных случаях должна широко применяться биопсия.
В отношении предраковых заболеваний тела матки нужно сказать, что по признанию большинства клиницистов к таковым должны быть отнесены железистые гиперплазии слизистой оболочки матки, аденоматозные полипы и полипоз. Угроза перехода в рак этих процессов возрастает в климактерическом периоде.
Клинические проявления перечисленных заболеваний мало чем отличаются от симптомов при уже развившихся злокачественных опухолях.
Бели (слизистые, слизисто-гнойные, слизисто-кровянистые), ациклические кровотечения у менструирующих женщин и появление кровянистых выделений в том или ином виде после прекращения месячных — вот наиболее характерные симптомы как для предопухолевых процессов, так и для уже развившихся опухолей.
Во всех подобных случаях, в целях своевременной диагностики, обязательным является пробное выскабливание.
Особое место занимает заболевание, возникающее иногда у молодых женщин чадородного возраста, которое также должно трактоваться как предопухолевый процесс. Речь идет о пузырном заносе. По литературным данным, развитию хорионэпителиомы в 45—50% случаев предшествует пузырный занос. Женщины, у которых беременность, закончилась пузырным заносом, должны не менее 2 лет находиться под наблюдением, если даже нет угрожаемых симптомов (ациклические кровотечения, изменения со стороны придатков). Таким женщинам периодически должна производиться реакция с мочой (Ашгейма — Цондека) и в больших разведениях, что позволяет рано поставить диагноз хорионэпителиомы.
Бесспорно, к предраковым заболеваниям должны быть отнесены некоторые пролиферирующие кисты яичника. Наиболее часто злокачественному превращению подвергаются цилиоэпителиальные (папиллярные) кисты яичника, значительно реже — псевдомуцинозные и очень редко — остальные опухолевые образования яичников.
Ряд патологоанатомов считают, что подавляющее большинство так называемых первичных карцином яичника — это злокачественные кисты яичников (преимущественно цилиоэпителиальные).
Симптоматология упомянутых кист бедна. Величина, форма, положение — весьма ненадежные признаки для диагностики. Легче поставить диагноз папиллярной кисты в том случае, если имеется прорастание капсулы с обсеменением брюшины.
Принимая во внимание, что распознать клинически папиллярную кисту трудно, тем более, что в начальных стадиях развития все кисты яичника протекают бессимптомно, нужно принять за правило, что всякая распознанная киста яичника подлежит оперативному удалению в целях предупреждения различных, могущих возникнуть осложнений, из которых главным является опасность злокачественного превращения.
Предраковыми заболеваниями вульвы могут являться, по существу говоря, все те процессы, которые описываются как предраковые заболевания кожи. Здесь также чаще всего приходится наблюдать гиперпластические процессы (лейкоплакии, гиперкератоз) и своеобразное заболевание, именуемое краурозом, характерным признаком которого является сморщивание тканей наружных половых органов. Упомянутые процессы встречаются преимущественно у пожилых женщин, редко в молодом возрасте.
Гиперкератоз и лейкоплакии бывают чаще ограниченными. Нередко наиболее выраженные лейкоплакии наблюдаются в области клитора, на малых губах, в области промежности и вокруг ануса. Иногда отдельные белесоватого цвета бляшки сливаются вместе, становятся обширнее и в конце концов покрывают всю вульву, которая нередко имеет вид смятого пергаментного листа и сухой блеск — характерные признаки для так называемого крауроза.
Ранним симптомом при этом заболевании является весьма интенсивный зуд в области вульвы.
Некоторые клиницисты не считают лейкоплакию вульвы самостоятельным заболеванием, а рассматривают ее как начальную стадию крауроза. Во всяком случае нужно иметь в виду, что нередко оба этих процесса наблюдаются одновременно.
У больных с карциномой вульвы очень часто можно обнаружить в окружности опухоли лейкоплакические участки. Реже карциномы развиваются на фоне крауроза.
Помимо перечисленных, хотя и не специфических, симптомов предраковых заболеваний нужно иметь в виду, что для предраковых заболеваний общими признаками являются: 1) длительное, хроническое течение заболевания; 2) известное постоянство при этом тех или иных симптомов; 3) стойкость этих заболеваний в отношении консервативных методов лечения, которые обычно малоэффективны; 4) иногда рецидивирование после оперативного иссечения, что чаще всего наблюдается при лейкоплакиях.
На приемах в поликлиниках, при осмотре женщин в консультациях, а также на профилактических осмотрах врачи-гинекологи должны стремиться выявлять больных предраковыми заболеваниями не только женских половых органов, но и других локализаций. Обязательному обследованию подлежат молочные железы, тем более что у женщин предопухолевые процессы молочных желез — нередкое явление. Различные уплотнения и опухолевидные образования в молочной железе должны рассматриваться как подозрительные на рак и подвергаться своевременному лечению.
При наличии соответствующих жалоб нелишне произвести исследование прямой кишки, а при жалобах со стороны желудка — направить больную на рентгеноскопию.
- Нередко приходится слышать вопрос, является ли фибромиома матки предопухолевым процессом. Правда, точных статистических сводок, говорящих о том, как часто малигнизируются миомы и фибромиомы, нет, но, судя по имеющимся литературным данным, превращение фибромиом в саркомы исчисляется в процентном отношении единицами, а малигнизация миом наблюдается еще реже.
Сочетание карциномы шейки матки с фибромиомой наблюдается сравнительно редко, при этом чаще бывает сочетание фибромиомы с карциномой эндометрия.
Из сказанного, таким образом, не следует, что фибромиома матки является заболеванием, предрасполагающим к развитию рака. Косвенным доказательством правильности такого вывода служит еще и то обстоятельство, что рак культи шейки матки после суправагинальной ампутации матки по поводу фибромиомы наблюдается в среднем в 1 —1,5%.
Все вышеизложенное не дает оснований считать фибромиому матки предопухолевым процессом. Однако, зная, что в некоторых случаях наблюдается малигнизация фибромиом матки, мы должны рекомендовать женщинам, страдающим фибромиомами, находиться под систематическим наблюдением врача.
Бурный рост фибромиом, особенно в период менопаузы, всегда должен расцениваться как предвестник возможной малигнизации.
Общий вывод из изложенного должен быть таков, что своевременная диагностика и рациональное лечение предраковых заболеваний являются реальной профилактикой рака, а методом осуществления этой профилактики — массовые профилактические осмотры населения.