Рак тела матки встречается значительно реже, чем рак шейки матки, приблизительно в 5% всех случаев рака женских половых органов.
Наибольшая частота заболевания встречается у больных в возрасте от 50 до 60 лет. У женщин до 40 лет рак тела матки наблюдается очень редко.
Раком тела матки чаще болеют женщины не рожавшие. Многорожавших среди больных раком тела матки значительно меньше, чем среди больных раком шейки матки.
Симптоматология и диагностика
Основными симптомами рака тела матки являются кровотечения, бели и боли. Однако и здесь снова необходимо подчеркнуть, что это поздние симптомы, указывающие, что опухолевый процесс зашел далеко. Нужно всегда помнить, что в самом начале рак тела матки, равно как и рак шейки матки, протекает в большинстве случаев бессимптомно. Симптомы появляются тогда, когда опухоль развилась, начала распадаться или подверглась внешним воздействиям (травма, хотя бы и минимальная, проникновение инфекции).
Многие указывают, что больные раком тела матки предъявляют Жалобы на боли нередко и в ранних стадиях болезни. Однако нужно иметь в виду, что причины этих болей и характер их различны в зависимости от распространенности опухолевого процесса.
Еще В. Ф. Снегирев указывал как на специфический для рака тела матки симптом — схваткообразные боли внизу живота, отдающие в нижние конечности. Боли такого характера обусловлены сокращениями маточной мускулатуры в результате растяжения матки растущей опухолью или скопляющимися выделениями (мукометра, гематометра, пиометра). Однако нужно иметь в виду, что задержка выделений в полости матки может быть обусловлена и другими причинами: сужением или перегибом цервикального канала вследствие неправильного положения матки, закупоркой цервикального канала растущей опухолью. Если полость матки периодически опорожняется через цервикальный канал, то и боли носят периодический характер, исчезая после опорожнения матки. В запущенных случаях боли постоянны, по определению больных — «ноющие» или «грызущие», обусловлены сдавлением нервных стволов таза опухолевыми инфильтратами.
Бели, иногда обильные, жидкие, чаще всего с примесью слизи. Если опухоль начинает распадаться или подвергаться травме, появляются выделения с примесью крови. Если в полость матки попадает инфекция, появляются гнойные бели.
Кровянистые выделения также бывают различны как по характеру, так и по интенсивности. Иногда они имеют вид мясных помоев, иногда больные характеризуют их как «мажущие выделения», в ряде случаев они бывают в виде обильных кровопотерь. Не будет большим преувеличением, если сказать, что появление кровянистых выделений у пожилых женщин после наступления климактерического периода всегда должно расцениваться как симптом развивающегося рака матки.
Диагностика рака тела матки представляет некоторые трудности. Дело в том, что указанные выше симптомы могут быть обусловлены и целым рядом других заболеваний женских половых органов: эндометритами, кольпитами, аденоматозными полипами, гиперпластическими процессами в слизистой оболочке и т. п. Окончательный диагноз часто может быть поставлен только после гистологического исследования соскоба из полости матки. Из других признаков указывают на увеличение тела матки за счет растущей в полости ее опухоли и на некоторое размягчение, обусловленное скоплением в полости матки выделений. Но оба эти признака имеют относительное значение, так как наблюдаются при обширных поражениях матки опухолью, а кроме того, увеличение матки может происходить за счет фиброматозных узлов. Осмотр при помощи зеркал имеет значение в смысле исключения диагноза рака шейки матки и влагалища.
Необходимо отметить, что распространение опухоли на шейку матки (особенно на слизистую оболочку цервикального канала) наблюдается при раке тела матки чаще, чем при первичном поражении опухолью влагалищной части шейки матки.
Нередким спутником рака тела матки является кольпит, развивающийся в результате воздействия инфицированных выделений на слизистую оболочку влагалища.
Решающим для окончательной диагностики является диагностическое выскабливание, к которому следует прибегать в каждом подозрительном случае.
К диагностическому выскабливанию при наличии подозрительных симптомов надо прибегать также и в тех случаях, когда бимануальным исследованием не удается определить никаких уклонений от нормы в половых органах, а тем не менее слизистая оболочка уже может быть поражена. В таких случаях нередко после бимануального исследования у больной появляются кровянистые выделения, обусловленные травмой опухоли во время обследования. Таким больным нужно советовать подвергнуться сравнительно безобидной операции пробного выскабливания, дабы не упустить возможности своевременной диагностики рака тела матки.
Для уточнения, где находится опухоль, выскабливание нужно производить в известной последовательности, собирая соскоб в отдельные пробирки. Сначала выскабливается слизистая оболочка цервикального канала, затем раздельно стенки полости (передняя, задняя и отдельно боковые). Поэтому к операции выскабливания операционная сестра должна приготовить 4—5 пробирок с 10% раствором формалина и несколько почкообразных тазиков для собирания отдельных порций соскоба.
Из других методов диагностики рака тела матки можно указать на применение утероскопа, не нашедшего, однако, до сих пор широкого применения в практике.
Довольно распространенным является метод гистерографии для получения правильного представления о конфигурации полости матки и состояния рельефа ее слизистой оболочки.
С этой целью полость матки заполняется контрастным веществом (липоидолом), которое вводится при помощи шприца с наконечником Брауна, после чего производится рентгеновский снимок области малого таза в двух проекциях: передне-задней и боковой. При помощи этого метода могут быть обнаружены полипы, субмукозные фиброматозные узлы и рак тела матки.
Макроскопически рак полости матки чаще всего приходится наблюдать в виде экзофитных опухолей, сидящих на широком основании, а иногда, наоборот, на тонкой ножке и выступающих в просвет полости матки. Нередко рак тела матки наблюдается в виде массивных разрастаний, выполняющих и даже растягивающих полость матки (рис. 84).
Рис. 84. Рак тела матки.
Аденоматозные полипы, располагающиеся обычно в трубных углах, также могут подвергаться злокачественному превращению. Иногда такие карциноматозные полипы сидят изолированно один
от другого или, что наблюдается реже, разбросаны по слизистой оболочке в различных местах.
Другая форма рака полости матки — инфильтрирующая. При этой форме инфильтрация не ограничивается обычно только слизистой оболочкой полости матки, а распространяется и в толщу стенки на большую или меньшую глубину, вплоть до прорастания ее целиком. Наконец, могут быть смешанные формы — экзофитно-инфильтрирующие.
Рак тела матки сравнительно редко распространяется на шейку, ниже внутреннего зева, разрушая чаще боковые стенки матки и вовлекая в процесс соседние органы и ткани. Поэтому придатки при раке тела матки поражаются значительно чаще, чем при раке шейки. Это поражение происходит как путем непосредственного прорастания их опухолью, так и путем метастатического их поражения.
Вовлечение в опухолевый процесс параметральной клетчатки при раке тела матки наступает значительно позднее, чем при раке шейки матки.
Метастазами чаще всего поражаются нижние люмбальные лимфатические узлы, являющиеся первым этапом регионарных лимфатических узлов для тела матки, хотя не так редко метастазы находят и в тазовых лимфатических узлах.
В запущенных случаях наблюдаются метастазы в отдаленные органы и ткани (кости, печень, легкие).
С целью единообразия в диагностике рак тела матки также предлагается делить на стадии в зависимости от распространенности опухолевого процесса.
Классификация рака тела матки:
I стадия. Опухолевый процесс имеет строго локализованный характер и ограничивается только поражением слизистой оболочки полости матки, что может быть установлено при рассмотрении препарата матки, полученного после предпринятой операции и с некоторой вероятностью — пробным выскабливанием.
II стадия. 1. Опухоль инфильтрирует мышечную стенку матки. 2. Опухолевая инфильтрация параметрия на одной или обеих сторонах, не переходящая на стенку малого таза. 3. Опухоль переходит на шейку матки.
III стадия. 1. Рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах до стенок таза. 2. Рак тела матки с метастазами в регионарные лимфатические узлы с переходом на придатки матки или влагалище.
IV стадия. 1. Рак тела матки с вовлечением в процесс соседних органов — мочевого пузыря или прямой кишки. 2. Отдаленные метастазы.
По гистологической структуре подавляющее большинство карцином полости матки имеет железистое строение (аденокарциномы), ибо источником их возникновения обычно является мюллеровский эпителий. Однако в отдельных случаях в полости матки развиваются карциномы эпидермального происхождения (плоскоклеточные раки), поскольку там может встречаться в виде гнезд сместившийся многослойный плоский эпителий.
Течение и прогноз
Течение заболевания при, раке тела матки нужно рассматривать как самое благоприятное среди всех остальных локализаций рака женских половых органов. Иногда больные раком тела матки живут без лечения 5—7 лет от момента появления симптомов.
Как уже было указано, доброкачественность течения раков тела матки обусловливается медленным ростом этих опухолей и менее благоприятными условиями для их распространения и метастазирования.
Таким образом, прогноз при раке тела матки можно считать более благоприятным, особенно, если принять во внимание то обстоятельство, что опухолевый процесс долго остается местным и радикальное лечение часто может быть предпринято спустя долгое время после появления первых симптомов заболевания.
Лечение
Лечение рака тела матки осуществляется чаще всего хирургическим путем, если распространение опухолевого процесса допускает осуществление операции.
При раке тела матки ограничиваются обычно простой экстирпацией матки с придатками. Производить расширенную экстирпацию при раке тела матки нецелесообразно, если имеются метастазы опухоли в забрюшинные аортальные лимфатические узлы, попытка хирургического удаления которых является нереальной.
Наряду с хирургическим лечением при раке тела матки с успехом может применяться и лучевая терапия — введение радиоактивных препаратов в полость матки и облучение области таза рентгеновыми лучами. Лучевая терапия остается единственным методом лечения в тех случаях, когда по тем или иным причинам хирургическое лечение неосуществимо.
У больных в сильно запущенной (IV) стадии болезни возможно только симптоматическое лечение.