Начинают обычно с матки. Чтобы определить ее положение, форму, величину и консистенцию, поступают следующим образом: пальцами, введенными во влагалище, фиксируют влагалищную часть матки, приподняв ее немного кверху и кпереди, приближая тем самым дно матки к передней брюшной стенке. После этого рукой, расположенной снаружи, бережно надавливают на брюшную стенку, стараясь расположить пальцы на задней поверхности тела матки (рис. 28); тогда пальцы другой руки перемещаются в передний свод, и тело матки ощущается между пальцами обеих рук. В норме матка расположена в малом тазу по средней линии, на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и крестца, а также боковых стенок таза. Дно матки обращено кверху и кпереди, не выходя за пределы плоскости входа в малый таз, шейка матки — книзу и кзади. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди (к лону). Такая форма и положение матки обозначаются как anteflexio-versio, означающее, что матка согнута под углом, обращенным кпереди, и, кроме того, наклонена вперед. От этого нормального (типичного) положения матки наблюдается, как увидим дальше, целый ряд отклонений в виде различных перегибов и наклонений матки или смещений ее в ту или иную сторону, что заставляет изменять методику исследования. Так, например, при смещении матки кзади (а тем более при ее перегибе кзади) пальцы наружной руки не удается завести на заднюю поверхность матки и техника исследования должна быть изменена в том смысле, что «внутренней» рукой, введенной в задний свод, ощупывается задняя поверхность матки, а «наружной» рукой — передняя (рис. 29).
Нормально матка взрослой женщины имеет форму груши, сплющенной спереди назад; поверхность ее ровная, при ощупывании она безболезненна и допускает известную смещаемость во всех направлениях. Физиологическое уменьшение матки наблюдается в климактерическом периоде. Из патологических состояний, сопровождающихся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атрофию матки (при длительном кормлении грудью, после оперативного удаления яичников и пр.).
Рис. 28. Комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование. Ощупывание, матки, находящейся в нормальном положении.
Рис. 29. Комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование. Ощупывание матки при смещении ее кзади.
Далее, в диагностическом отношении важно отметить консистенцию матки. Так, например, при фибромиомах она бывает плотной, бугристой, во время беременности матка размягчается (тестоватая консистенция). Наконец, определяют подвижность матки, чувствительность к давлению, болезненность при смещении, отношение матки к опухолям в тазу, если таковые имеются.
После исследования матки переходят к ощупыванию придатков (яичников и труб), а также к определению состояния клетчатки и брюшины (рис. 30). Связки, клетчатка и придатки матки в норме настолько мягки и податливы, что прощупыванию не поддаются. Только в редких случаях удается прощупать нормальный яичник (чаще всего при его опущении) в виде тела миндалевидной формы, хорошо подвижного и чувствительного при ощупывании. Техника исследования придатков и определения состояния околоматочной клетчатки заключается в том, что пальцы введенной во влагалище руки помещаются в одном из боковых сводов, а наружной рукой производят давление на брюшную стенку вглубь, стараясь пальцы обеих рук свести вместе (что и удается, если нет увеличения придатков или инфильтратов в клетчатке) . При воспалительных процессах в придатках, а также при новообразованиях последние иногда располагаются позади матки в дугласовом пространстве и легче определяются при ощупывании их через задний свод. Экссудаты малого таза и излившаяся при нарушенной внематочной беременности кровь также обычно скапливаются в дугласовом пространстве, выпячивая задний свод и оттесняя матку кпереди (к лону).
Рис. 30. Комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование. Ощупывание придатков (положение яичников изображено пунктиром).
Нужно помнить, что переполненная каловыми массами прямая кишка может симулировать наличие опухолей или инфильтратов. Здесь может помочь следующий простой прием: при давлении пальцем на скопившихся каловых массах остается углубление от давления, в то время как при опухолях или инфильтратах этого не наблюдается. Кроме того, назначение клизмы перед исследованием может гарантировать от подобной ошибки.
По окончании влагалищного исследования необходимо всегда обращать внимание на характер выделений, оставшихся на пальце.