Исследование, производимое введенными во влагалище пальцами, называется внутренним исследованием. В гинекологической практике внутреннее исследование должно быть комбинированным (двуручным): один или два пальца одной руки вводят во влагалище, а другой рукой фиксируют через брюшные стенки исследуемый орган (матку, придатки) или стараются определить прощупыванием состояние той или иной области малого таза. Внутреннее исследование чаще всего выполняется правой рукой; однако некоторые предпочитают исследовать левой. Производится исследование одним указательным пальцем или же двумя — указательным и средним. Исследование необходимо производить осторожно, не причиняя боли.
Приступая к исследованию, исследующий становится перед пациенткой, лежащей на спине с согнутыми и разведенными ногами. Раздвигая большим и указательным пальцами левой руки половые губы, указательный палец правой руки вводят во влагалище, обращая внимание на чувствительность, ширину входа во влагалище, упругость его стенок.
Нужно учитывать, что самыми чувствительными местами являются клитор и передняя стенка влагалища в области уретры; поэтому при введении во влагалище не следует на них давить исследующим пальцем. Пальцы должны скользить вдоль задней влагалищной стенки, а не по передней. Если введение пальцев вследствие узости влагалища затруднено, то при введении их нужно отдавливать промежность книзу, а пальцы предварительно смазать вазелином.
Проводя пальцы глубже во влагалище, определяют состояние слизистой оболочки (степень влажности, наличие разращений, шероховатости, степень смещаемости или, наоборот, неподатливости при наличии рубцов), наличие опухолей, перегородки (при двойном влагалище). Через переднюю стенку влагалища может на значительном протяжении прощупываться мочеиспускательный канал (если он инфильтрирован).
Затем исследующим пальцем находят влагалищную часть шейки матки, определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), величину, форму наружного маточного зева (у нерожавших— круглая, у рожавших — в виде поперечной щели; рис. 18), наличие на шейке разрывов и рубцов после родов, опухолей и т. п. При глубоких поперечных разрывах на шейке она представляется разделенной на две губы (переднюю и заднюю), причем слизистая оболочка канала шейки матки в таких случаях представляется вывороченной в просвет влагалища (ectropion) (рис. 19—27). Если на шейке имеется эрозия, то при ощупывании поверхность ее иногда кажется бархатистой; ovula Nabothi прощупывается в виде небольших бугорков. Физиологически наружный зев шейки закрыт. По положению шейки можно судить о смещениях матки. В норме шейка матки находится строго по средней линии, наружный зев (при стоячем положении женщины) обращен книзу и кзади.
Рис. 18. Наружный зев шейки матки.
а — у нерожавшей; б — у рожавшей.
При обследовании сводов определяют их глубину, ширину, смещаемость слизистой оболочки, имеются ли выпячивания, опухоли, инфильтраты, связь последних с соседними органами; определяется болезненность при исследовании или отсутствие ее.
Рис. 19. Небольшие рубцы на задней губе шейки матки. Рис. 20. Правосторонний разрыв шейки матки; рубцы. Рис. 21. Рубцы на шейке матки и стенке влагалища после разрывов во время родов.
Рис. 22. Наружный зев шейки матки в виде полулунной щели; выворот передней губы шейки матки. Рис. 23. Двусторонний разрыв шейки матки; рубцы, небольшой выворот (эктропион) слизистой оболочки цервикального канала. Рис. 24. Глубокий двусторонний разрыв шейки матки. Обширный выворот (эктропион) шейки. Рис. 25. Звездчатый разрыв шейки матки; рубцы. Рис. 26. Зияющий цервикальный канал шейки матки, кистозные изменения на шейке. Рис. 27. Вид шейки матки при эпителиально-мышечной гиперплазии. Двусторонние боковые разрывы шейки матки.
Затем приступают к исследованию вышележащих органов и отделов малого таза.