Глаз человека обладает не только способностью видеть то, что находится вдали, но и хорошо видеть близлежащие предметы. Для этого преломляющая способность глаза (его рефракция) должна быть усилена. Способность глаза усиливать свою преломляющую способность для зрения вблизи называется аккомодацией. Физиологический акт аккомодации в человеческом глазу совершается непроизвольно и вырабатывается с первых недель жизни. Схема аккомодации в глазу представлена на рис. 39. Во время аккомодации сокращается ресничная мышца. Так как они прикреплены к плотной склере спереди, все ресничное тело целиком несколько подается кпереди. Тонкие волокна цинновой связки, на которых подвешен в глазу хрусталик к ресничному телу, несколько ослабевает и, таким образом, хрусталик, освобожденный от натяжения цинновых связок, благодаря своим эластическим свойствам пытается принять более шаровидную форму и этим увеличивается преломляющая способность глаза. Чем ближе предмет находится от глаза, тем интенсивнее должен глаз аккомодировать.
Рис. 39. Схема аккомодации.
1 — хрусталик в состоянии аккомодации; 2 — хрусталик в напряжении аккомодации.
В связи с актом аккомодации в офтальмологии существуют два следующих понятия: дальнейшая и ближайшая точка ясного зрения. Дальнейшая точка ясного зрения — это та точка, исходя из которой лучи соберутся на сетчатке после преломления при спокойном состоянии аккомодации, т. е. это точка в пространстве, к которой приспособлен глаз. Дальнейшая точка ясного зрения определяется без большого труда. У лиц с эмметропией, как ясно из всего изложенного, она находится в бесконечности, у лиц с миопией — где-то на конечном перед глазом расстоянии. Зная степень близорукости, можно легко высчитать, на каком расстоянии от глаза находится дальнейшая точка ясного зрения. Для этого надо 100 см разделить на величину близорукости, выраженную в диоптриях. Например, близорукость в 4,0 D равна 100 см/4=25 см, т. е. дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии 25 см от глаза. Дальнейшая точка ясного зрения у лиц с гиперметропией находится в отрицательном пространстве за глазом. Если известна степень дальнозоркости больного, то можно также очень легко вычислить дальнейшую точку ясного зрения таким же методом, только она будет находиться не перед глазом, как у больного миопией, а как бы позади глаза (см. рис. 32, 33 и 34).
Можно определить и ближайшую точку ясного зрения. Это та точка, исходя из которой при максимальном напряжении аккомодации лучи еще могут собираться на сетчатке, т. е. это то расстояние, на котором глаз еще может видеть при самом сильном напряжении аккомодации.
Найти ближайшую точку ясного зрения легко. Для этого берут какой-либо мелкий шрифт (таблица Головина и Сивцева для близи, газета) и приближают к глазу. То наименьшее расстояние, на котором глаз еще может разбирать шрифт, и будет соответствовать ближайшей точке ясного зрения.
Различают еще силу (объем) аккомодации — это то число диоптрий, на которое глаз может увеличить свою рефракцию при максимальном напряжении аккомодации. Ближайшая точка ясного зрения и объем аккомодации зависят от рефракции. Вполне понятно, что больному с миопией придется меньше затратить аккомодационных усилий, чтобы с конечного расстояния, в котором находится дальнейшая точка ясного зрения, приблизиться к ближайшей. Человек с эмметропией для этого потратит больше аккомодационных усилий, а человек с гиперметропией еще больше, так как даже для ясного зрения вдаль он должен аккомодировать.
Аккомодация зависит и от возраста больного. В центре хрусталика достаточно рано образуется плотное ядро. С годами оно увеличивается, склерозируется, волокна хрусталика становятся более плотными, уменьшается эластичность хрусталика. Все это создает затруднение в аккомодации, и приблизительно к 40 годам жизни это начинают ощущать больные. Жалобы их очень определенны и сразу направляют мысль окулиста на точную диагностику. Больные жалуются на затруднение, а иногда и невозможность читать на близком расстоянии. Поскольку объем аккомодации уменьшается, книгу, близкий объект приходится отодвигать от глаза, чтобы их лучше рассмотреть. Это состояние называется старческим зрением или старческой дальнозоркостью.
При коррекции старческой дальнозоркости для работы на близком расстоянии пациенту назначают стекла конвекс (+) из расчета по 1,0D на каждые 10 лет после 30 лет. Таким образом пациентам 40 лет для чтения необходимы стекла +1,0D, в 60 лет +3,0D и т. п. Эта схема ориентировочная, так как процесс старения может протекать по-разному.
При назначении стекол как для дали, так особенно для близи необходимо считаться с субъективными ощущениями больного. Иногда на основании субъективных данных силу стекол уменьшают или усиливают.
При подборе стекол необходимо учитывать, на каком расстоянии от глаза находится рабочий объект. Например, книгу при чтении держат на расстоянии 25— 30 см от глаз, а ноты на пюпитре у музыкантов находятся на несколько большем расстоянии.
При назначении очков учитывают и рефракцию пациента. При назначении стекол для близи больному с миопией надо производить алгебраическое сложение нужной больному коррекции для близи по возрасту с силой стекла в диоптриях, необходимой для коррекции аметропии. К примеру, больному 60 лет, значит ему требуется для близи стекло +3,0D. Если он страдает миопией в 2,0D, то по правилам алгебраического сложения + 3,0D+ (—2,0D) = + 1,0D, этому больному необходимы для работы стекла + 1,0D.
Если у больного гиперметропия в 2,0D (носит стекла + 2,0D) и ему 60 лет, то алгебраическое сложение даст +3,0D (на возраст) + ( + 2,0D собственная дальнозоркость) = +5,0D, т. е. больному нужны для работы стекла конвекс +5,0D. Техника определения расстояния центров (р. ц.) такая же, как и для дали (см. рис. 36), но больной смотрит на переносицу врача (расстояние 25—30 см), так как рассматривание предметов на близком расстоянии сопровождается всегда не только аккомодацией, но и конвергенцией — сближением зрительных осей глаз.
Иногда бывает необходимо назначить пациенту очки и для дали, и для близи. Каждый раз снимать одни очки и надевать другие неудобно, а иногда просто невозможно. В таких случаях рекомендуется прописывать так называемые бифокальные очки — верхняя часть таких стекол служит для коррекции зрения вдаль, а нижняя для близи.
Иногда встречается ослабление аккомодации вплоть до ее полного паралича или усиление ее, даже спазм.
Ослабление аккомодации (парез, или паралич) характеризуется типичными жалобами на затруднение или полную невозможность работать на близком расстоянии. Наиболее характерным является медикаментозный паралич ее после введения в конъюнктивальный мешок капель атропина. При этом расширяется зрачок. Парез (паралич) аккомодации иногда наблюдается после дифтерии зева (сопровождается обычно и параличом мягкого неба), он проходит без всякого лечения. Наблюдается парез (паралич) аккомодации при ботулизме, отравлении этиловым, а также метиловым (древесным) спиртом, иногда после приема белладонны, плазмоцида, при заболеваниях — гриппе и т. п. Парез может быть при глистной инвазии.
Спазм аккомодации нередко наблюдается у детей, особенно с гиперметропией, как следствие длительной напряженной работы на близком расстоянии. Проявляется он в том, что у ребенка быстро развиваются все симптомы, характерные для близорукости. Длительное прекращение работы на близком расстоянии, а еще лучше закапывание в конъюнктивальный мешок в течение нескольких дней 1% раствора сульфата атропина быстро снимает спазм (об атропинизации см. раздел «Дальнозоркость»). Спазм аккомодации можно получить при введении в конъюнктивальный мешок средств, суживающих зрачок (миотические средства) — эзерина, пилокарпина и т. п.
Чрезмерное длительное напряжение аккомодационной мышцы может вызвать ряд тяжелых субъективных симптомов — головную боль, быструю утомляемость глаз при работе на близком расстоянии, общую раздражительность и т. п. Этот симптомокомплекс называется аккомодативной астенопией. Наблюдаются и объективные явления — возникает или усиливается воспаление век и конъюнктивы и т. п.
Кроме аккомодативной, различают еще мышечную астенопию. Субъективные ощущения, которыми она сопровождается, такие же, как и при аккомодативной астенопии, но причина ее в основном в усталости внутренних прямых мышц глаза при напряженной работе вблизи (при конвергенции).
Определяют мышечную и аккомодативную астенопию очень просто. Если при закрывании одного глаза субъективные ощущения исчезают, то это мышечная астенопия, если они не проходят, то это аккомодативная астенопия. Обычно мышечная астенопия наблюдается при миопии, а аккомодативная — при гиперметропии. Лечение этих иногда тягостных для больного явлений — своевременная коррекция, общая укрепляющая терапия и соблюдение для глаз строгого режима работы и отдыха — быстро снимает аккомодативную астенопию.