В слезном аппарате человека различают два отдела — слезопродуцирующий и слезоотводящий. Слезопродуцирующий аппарат — слезная железа. Она находится под верхне-наружным краем орбиты в специальной ямке, которая очень хорошо прощупывается на черепе пальцами. Выводные протоки слезных желез открываются в конъюнктивальную полость, в верхний ее свод 4—5 точками. Слеза, в силу своей тяжести опускаясь вниз, омывает всю переднюю поверхность глаза и чисто механически удаляет мелкие инородные тела, попавшие в конъюнктивальную полость из воздуха. В слезе имеется и бактериостатическое вещество (лизоцим), т. е. слеза обладает и дезинфицирующим свойством. Кроме этих основных желез, в конъюнктиве разбросаны отдельные мелкие железы, вырабатывающие слезу и слизь (рис. 73).
Рис. 73. Слезные органы. 1 — орбитальная часть слезной железы; 2 — пальпебральная часть слезной железы; 3 — слезные точки; 4 — слезный мешок; 5 — слезные канальцы; 6 — слезно-носовой канал; 7 — отверстие слезно-носового канала; 8 — нижняя носовая раковина.
Слеза собирается во внутреннем углу конъюнктивального мешка — в так называемом слезном озере. В это слезное озеро погружены слезные сосочки у внутренней части верхнего и нижнего века. В центре этих возвышений находятся слезные точки. Это начало слезных канальцев второго отдела слезных органов — слезоотводящего. Они идут сначала вертикально, а затем горизонтально и впадают в слезный мешок. Дно его находится под внутренней связкой век (она хорошо видна при оттягивании век кнаружи). Слезный мешок переходит в слезно-носовой канал, который идет вертикально вниз и открывается под нижней носовой раковиной, т. е. слеза в норме проходит из конъюнктивальной полости в нос. Становится понятным, почему люди начинают сморкаться, когда плачут. Это проходит в нос избыток слезы. Если слеза не вмещается в своем естественном русле, она стекает через край века. В норме слезные железы не прощупываются. При их опущении, когда выворачивают верхнее веко, они видны и по величине и форме напоминают небольшую фасоль.
Исследование слезоотводящих путей. Слезотечение хотя и не ведет к слепоте, но является заболеванием, сильно беспокоящим больного, оно часто лишает его возможности работать (водитель транспорта, работник на точных станках и т. п.). Слезотечение даже при заболеваниях органов, отдаленных от глаза, встречается нередко (рефлекторный плач, плач при нервных переживаниях и т. п.). Врача-окулиста интересует только слезотечение, причина которого находится в самом органе зрения. Слезотечение, вызванное повышенным выделением слезы при заболевании слезной железы, практического значения не имеет. Как правило, оно обусловлено состоянием слезоотводящих путей. Исследование их начинается с осмотра.
При осмотре врач должен обратить внимание на положение нижнего века: нет ли выворота (хотя бы частичного), хорошо ли слезные точки погружены в слезное озеро, нет ли припухлости, рубцов в области век, по ходу канальцев, в каком состоянии находятся слезные точки. Припухлость, болезненность по ходу канальцев свидетельствует об их воспалении. Слезные точки должны быть хорошо развиты (бывает атрезия их), иногда в слезных точках видны инородные тела (часто ресницы).
При надавливании на область слезного мешка одновременно нужно несколько оттянуть нижнее веко, чтобы была видна слезная точка. Если в слезном мешке застаивается жидкость, из слезных точек покажется капелька. Это признак воспаления слезного мешка. Если капелька жидкости серозная, речь будет идти о серозном воспалении слезного мешка, если гнойная — о гнойном его воспалении.
Для определения проходимости слезоотводящих путей ставят носовую пробу. В конъюнктивальный мешок впускают 1—2 капли красящего безвредного для глаза вещества — 1 % раствор флюоресцеина или 3 % раствор колларгола — и просят больного поморгать. Через 3—4 мин больного просят высморкаться в салфетку, закрывая здоровую ноздрю. Если красящее вещество прошло в нос (что видно на салфетке), то носовая проба положительная, если не прошло — отрицательная.
Для примерного определения места этого препятствия повторно нажимают на область слезного мешка. Если при этом из слезной точки покажется капелька красящего вещества, носовую пробу считают отрицательной, а канальцевую положительной, так как красящее вещество прошло через канальцы в слезный мешок и при надавливании вернулось обратно. Если красящее вещество не показалось в слезной точке, то носовая и канальцевая проба отрицательные. По тому, из какой слезной точки (верхней или нижней) появилась краска, судят о проходимости канальца.
Иногда эта сравнительно простая проба не дает отчетливых результатов, тогда производят промывание слезоотводящих путей.
В конъюнктивальный мешок в область слезных точек закапывают 0,5—1% раствор дикаина. При манипуляциях на левом слезном мешке врач стоит впереди больного, при исследовании правого — позади. Через 1—2 мин, когда больной заявит, что боль в глазу прошла, слезный каналец расширяют коническим зондом, (рис. 74), который проводят вначале вертикально, а затем горизонтально, пока он не упрется в костную стенку слезного мешка. При проведении зонда может встретиться препятствие в месте сужения, или стриктуры, канальца. Расширив коническим зондом каналец, вставляют в него канюлю, соединенную с обычным двухграммовым шприцем. В шприц набирают раствор этакридина лактата (1:1000) или фурацилина (1:5000), или физиологический раствор. Если нет специальной канюли, можно сделать тупую иглу, отрезав у иголки (с мандреном) часть ее ножницами. Плавным нажатием поршня промывают слезоотводящие пути. Голова больного при этом несколько опускается книзу, а рукой он держит лоток у щеки. И вставлять канюлю, и промывать надо осторожно, не форсируя, чтобы не создать ложного хода и не ввести в него жидкость.
Рис. 74. Промывание слезоотводящих путей. 1 — промывание слезоотводящих путей; 2 — конический зонд и канюли для промывания слезных путей.
При промывании может наблюдаться следующее.
1. Промывная жидкость проходит в нос и выливается в тазик, значит пути проходимы. Если жидкость проходит с трудом, то имеется сужение канальцев.
2. Промывная жидкость в нос не проходит, а струйкой выходит через верхнюю слезную точку. Значит налицо непроходимость в слезно-носовом канале, но канальцы проходимы.
3. Жидкость выходит обратно между стенками канальца и иглой. Это означает, что каналец непроходим и жидкость даже не дошла до слезного мешка.
Иногда промывание делают не только с диагностической, но и с лечебной целью (промывание дезинфицирующим раствором, промывание с целью бужирования суженных отводящих путей).
Абсолютно точно состояние слезоотводящих путей можно определить с помощью рентгенографии. Для этого слезные пути наполняют контрастным веществом.
Непроходимость слезно-носового канала вызывает воспаление слезного мешка — дакриоцистит (dacryocystitis). Различают острый и хронический дакриоцистит. В острых случаях возникает воспаление слезного мешка и даже его флегмона (рис. 75). При хроническом может не быть никаких жалоб на слезотечение и только выделение жидкости из слезных точек при надавливании на область слезного мешка позволяет поставить диагноз. В этих стадиях диагностике помогают указанные исследования. В хронических случаях содержимое мошка, не находя выхода наружу, растягивает его. Во внутреннем углу видна безболезненная припухлость, зачастую без воспалительных явлений — эктодия слезного мешка.
Рис. 75. Флегмона слезного мешка.
Лечение. При непроходимости слезоотводящих путей рекомендуется вначале их зондировать. Если это не дает эффекта, прибегают к операции наложения соустья между слизистой оболочкой слезного мешка и слизистой оболочкой носа после трепанации кости носа (дакриоцисториностомия). До операции временной мерой может быть закапывание в конъюнктивальный мешок 30% раствора сульфацил-натрия. Перед закапыванием нажатием на область слезного мешка надо освободить его от гноя (с целью дезинфекции).
Необходимо решительно настаивать на санации слезных путей, так как гной из слезного мешка часто содержит очень опасные для глаза микробы (пневмококки). Даже при небольших травмах роговицы эти микробы внедряются в места, лишенные эпителия, и вызывают очень тяжелое заболевание — ползучую язву роговицы, которая может привести к слепоте. При флегмоне слезного мешка рекомендуются УВЧ, тепло, при повышении температуры — внутрь сульфаниламиды, пенициллин. Если наметилась флюктуация, необходимо сделать разрез и наложить повязку с гипертоническим раствором. Когда острые явления стихнут, производят операцию — наложение соустья.
Дакриоцистит новорожденных. Во внутриутробной жизни нижний конец слезоотводящего канала закрыт перепонкой. Иногда она не рассасывается
к рождению и у новорожденного появляется слезотечение и даже гнойное отделяемое. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется слизь.
Лечение. Несколько раз в день производят массаж слезного мешка — надавливание подушечкой пальца на область слезного мешка. В конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день вводят 10% раствор сульфацил-натрия. Если через неделю — две это не поможет, прибегают к зондированию, которое должен делать опытный окулист.