Проблема лечения трофических язв у больных пожилого и старческого возраста до сих пор является сложной и актуальной. Большинство авторов считает противопоказанным оперативное вмешательство на венах и применение кожной пластики у больных пожилого и старческого возраста при сердечно-сосудистой недостаточности II степени, при нарушении жирового обмена II—III степени, при гипертонической болезни II—III степени и вообще в возрасте старше 70 лет. Мы не можем согласиться с таким мнением, так как консервативное лечение трофических язв многолетней давности малоэффективно, поэтому такие больные обречены на длительное страдание. Многие из них в связи с гноящимися язвами становятся нетерпимыми в семье, обществе, они являются постоянными посетителями поликлиник и амбулаторий в поисках «своего» врача, а некоторые доходят до отчаяния. Возникает вопрос: можно ли применить оперативное лечение язв у больных пожилого и старческого возраста? Наш опыт показывает, что можно.
Из 678 больных с различными формами трофических язв 237 человек (35%) было в пожилом и старческом возрасте, им мы применили оперативное лечение. Если не учитывать женщин 55—60 лет, занимающих значительный удельный вес среди больных трофическими язвами, то остальные по возрасту распределялись следующим образом: от 61 года до 70 лет — 82 человека, от 71 года до 80 лет—40, от 81 года до 90 лет—9, от 91 года до 95 лет—1.
Указанные больные имели различные сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, дыхательной системы и др.). С гипертонической болезнью II степени было 92 больных; с гипертонической болезнью II—III степени—21; с хронической коронарной недостаточностью II степени —59; с мерцательной аритмией— 18; с нарушением жирового обмена II—III и III степени — 28; с хронической пневмонией II степени — 6; с другими формами сердечно-сосудистой недостаточности II степени — 13 больных.
Из оперированных нами 237 больных пожилого и старческого возраста от декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем в послеоперационном периоде летальных исходов не было. Из осложнений после операции следует отметить пневмонию у 2 человек. В результате активного лечения больные выздоровели и выписались домой. Раны после флебэктомии у всех зажили первичным натяжением, кожные аутотрансплантаты прижили хорошо. Донорские участки закрывались остатками широко перфорированной аутокожи и тоже зажили хорошо. Всем больным операции производились под перидуральной анестезией, которую они хорошо переносили. Тяжелых осложнений, которые иногда встречаются после интубационного наркоза или другого вида общего обезболивания, не наблюдалось. Перидуральная анестезия оказывала одновременно и лечебный эффект при заболеваниях сосудов нижних конечностей.
С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии всем больным пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде назначали антикоагулянты непрямого и (по показаниям) прямого действия. Для улучшения сердечной деятельности на ночь под кожу вводили 2 мл 20% камфоры в течение первых 10 послеоперационных дней и другие лекарственные средства (по показаниям). Оперируемой конечности придавали в постели возвышенное положение. Кроме больной производили тугое бинтование и здоровой конечности. Всем больным после операции назначали витамин В]. Швы снимали в сроки, как и у остальных больных. Ближайшие и отдаленные результаты (сроки наблюдения до 6 лет) у оперированных нами больных пожилого и старческого возраста вполне удовлетворительные.
Больная Н . 65 лет, страдала трофическими язвами травматической этиологии в течение 24 лет. Размеры язв: 10X12, 9X8, 5X4, 2x2, 3X2, 2x1 см. После вакуум-терапии язвы очистились и 8/Х 1965 г. больной произведена операция (М. М. Синявский). Под перидуральной анестезией иссечены язвы вместе с окружающими фиброзными и рубцовыми тканями, раневой дефект замещен дерматомным перфорационным лоскутом аутокожи толщиной 0,4 мм, площадью 280 см2. Остатками широко перфорированной аутокожи закрыт донорский участок. Кожный трансплантат хорошо прижил (рис. 32), и через 20 дней больную выписали домой. Отдаленные результаты (через 6 лет) хорошие.
Больная К., 72 лет, в течение 30 лет страдала варикозными язвами правой голени, которые локализовались над внутренней лодыжкой и передней поверхностью голеностопного сустава. Размер язв: 7X10, 3X3, 4x5 см. Вследствие многолетнего язвенного процесса у больной появилась неполная контрактура голеностопного сустава, и она передвигалась с помощью палки. Больная рассказала, что стала нетерпимой в семье в связи с неприятным запахом из гноящихся язв. Из-за болезни не участвовала в общественно полезном труде в течение 30 лет. После вакуумирования язвенные поверхности очистились от некротических тканей и 6/III 1965 г. больной была произведена операция (М. М. Синявский). Под перидуральной анестезией произведена флебэктомия по Бебкоку — Маделунгу — Кокету с иссечением язв и замещением раневого дефекта дерматомным расщепленным лоскутом аутокожи толщиной 0,5 мм, площадью 120 см2. Кожный трансплантат хорошо прижил (рис. 33). Больная навсегда избавилась от многолетних страданий. Отдаленные результаты (через 6 лет) хорошие.
Больная К., 70 лет, страдала варикозными язвами обеих нижних конечностей в течение 40 лет. Передвигалась с помощью костылей. Размер язв: на левой голени 13X7 см, на правой — 8X12 см. Многолетнее консервативное лечение с применением тугого бинтования и различных мазей эффекта не дало. Больная посетила ряд клиник, но в операции ей было отказано в связи с наличием сердечно-сосудистой недостаточности II степени с мерцательной аритмией. 1/IV 1965 г. после очищения язв методом вакуум-терапии больной была произведена операция (М. М. Синявский). Под перидуральной анестезией иссечены варикозные вены по Бебкоку—Маделунгу—Кокету, а также трофическая язва. Раневой дефект закрыт аутокожей. Кожный трансплантат прижил хорошо. В связи с наличием у больной выраженной сердечно-сосудистой патологии операция на правой нижней конечности была произведена через год. Трансплантаты прижили хорошо. Больная стала передвигаться самостоятельно. Отдаленные результаты (через 5 лет) хорошие.
Больная Т., 82 лет, страдала трофической язвой правой голени на почве недостаточности надлодыжечных перфорационных вен в течение 38 лет. Размер язв 10X15 см. Больная обращалась во многие лечебные учреждения. В операции ей отказали в связи с возрастом и наличием гипертонической болезни II—III степени. После вакуумирования трофические язвы очистились, и 3/VII 1965 г. сделана операция (М. М. Синявский). Под перидуральной анестезией были перевязаны три резко расширенные перфорационные вены на внутренней надлодыжечной области по Линтону. Язва иссечена вместе с фиброзными тканями и обширный раневой дефект закрыт аутокожей. Кожный трансплантат прижил хорошо (рис. 34). Отдаленные результаты через б лет хорошие.
Больная В., 60 лет, страдала трофическими язвами обеих голеней на почве недостаточности надлодыжечных перфорационных вен в течение 28 лет. В связи с язвами является инвалидом II группы в течение последних 20 лет, передвигается с помощью костылей. Длительно лечилась консервативно, применяя различные мази и
тугое бинтование конечностей. Язвы не заживали. В связи с промоканием повязок приходилось делать 3—4 перевязки в день. В операции больной отказывали в связи с приступами стенокардии. Размер язв: на правой голени 7X4 и 1x2 см, на левой—7X8
и 6X7 см. После общего лечения и очищения язв от некротических тканей посредством вакуум-терапии 1/VII 1965 г. больной произведена операция (М. М. Синявский). Под перидуральной анестезией перевязаны надлодыжечные перфорационные вены по Линтону сразу на обеих голенях и иссечены трофические язвы в пределах здоровых тканей. Раневые дефекты на обеих голенях замещены дерматомными расщепленными лоскутами аутокожи. В послеоперационном периоде кожные трансплантаты хорошо прижили (рис. 35), и больная без костылей выписана домой. Отдаленные результаты (через 6 лет) хорошие.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что сам по себе возраст не является противопоказанием к операции для больных с трофическими язвами.
Декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной, почечно-печеночной и других систем является противопоказанием для хирургического лечения трофических язв.
Рис. 32. Кожный трансплантат через 11 дней после пересадки по поводу трофических язв травматической этиологии у больной Н., 65 лет.
Рис. 33. Кожный трансплантат на 9-й день после пересадки и флебэктомии у больной К., 72 лет.
Рис. 34. Кожный трансплантат на 14-й день после пересадки и флебэктомии у больной Т., 82 лет.
Рис. 35. Кожный трансплантат через 17 дней после аутодермопластики трофических язв и флебэктомии у больной В., 60 лет.