Под нашим наблюдением находилось 314 больных трофическими язвами травматической этиологии, из которых оперировано 205.
В группу оперированных были отнесены больные: трофическими язвами мягких тканей без повреждения крупных сосудов и нервов— 135, нейротрофическими язвами при повреждении спинного мозга, седалищного и большеберцового нервов— 25, язвами ампутационных культей — 19, язвами в области различных рубцов — 26.
Трофические язвы мягких тканей нижних конечностей без повреждения крупных сосудов и нервов возникли в результате различных скальпированных, ушибленных, рваных и других ран, открытых переломов костей, сдавления конечности гипсовой повязкой, а также от других механических факторов. Язвы локализовались в основном в нижней трети голени, где анатомические особенности предрасполагают к развитию длительно не заживающих ран с переходом в язвы в связи с недостаточностью мышечного массива и слабым кровоснабжением этого сегмента конечности.
Возникающие в результате травмы тромбозы сосудов мягких тканей, иногда и надкостницы большеберцовой кости, а также повреждение нервных волокон часто вызывают нарушение крово- и лимфообращения этой зоны конечности с последующим омертвением тканей. Развивающаяся грануляционная и рубцовая ткань, в свою очередь, сдавливает сосуды и нервы и зачастую на многие месяцы и годы задерживает заживление травматических ран. Если такая рана не имеет склонности к заживлению в обычные сроки и при установленных методах лечения, ее называют язвой. Подобные раны-язвы требуют восстановления кожного покрова с применением кожной пластики.
Подчас основной причиной в образовании длительно не заживающих ран и язв является неправильно произведенная первичная хирургическая обработка их. Из-за боязни приживления реимплантированной кожи многие хирурги не применяют первичную кожную пластику при травмах мягких тканей, хотя она нужна, по данным М. И. Лыткина (1959), С. С. Гирголава (1947) и других авторов, в 20—47% всех открытых травм.
Наблюдения показывают, что при рваных, скальпированных ранах с повреждениями подкожной жировой клетчатки не следует сшивать оборванные края кожи без удаления ее, ибо это вызывает частые нагноения с дальнейшим омертвением кожного лоскута. В таких случаях лучше иссечь поврежденную подкожную клетчатку, расщепить на ручном дерматоме оборванные кожные лоскуты и реимплантировать их на место раны. Травматический шок I и II степени не является противопоказанием для первичной кожной пластики. Выбор хирургической тактики при первичной хирургической обработке ран с применением кожной пластики решается индивидуально в зависимости от кровопотери, величины раны, общего состояния больного и т. д. Владеть методом дерматомной кожной пластики обязаны все хирурги, а также врачи смежных специальностей. Забор кожных трансплантатов с помощью ручного дерматома должны уметь производить и медицинские сестры. Такая подготовка медицинских кадров имеет важное значение для гражданской обороны.
Б. Э. Линберг (1943), С. П. Протопопов (1950) и другие авторы отмечают, что в период Великой Отечественной войны у многих раненых с повреждением только мягких тканей процесс заживления ран часто останавливался на определенном этапе и поверхность приобретала вид язвы, не поддававшейся заживлению. Такие раны-язвы Н. Н. Бурденко (1943) называл «бичом тыла». Средняя продолжительность консервативного лечения ран мягких тканей в то время составляла 125 дней (С. П. Протопопов, 1950).
Н. И. Краузе (1942) считает, что заживление ран идет «концентрическим рубцеванием» от периферии к центру в связи с рассасыванием фиброзной ткани, которая образуется из грануляций. По мнению автора, при усиленном развитии фиброзной ткани рана не заживает и превращается в язву с омозолелыми краями. Только замещение язвы полноценным кожным лоскутом может вызвать ее заживление. Б. А. Петров (1950) считает, что по истечении четырех недель всякая гранулирующая поверхность в диаметре более 5 см нуждается в закрытии полноценной аутокожей.
У наблюдаемых нами больных трофические язвы образовались на месте длительно не заживающих ран мягких тканей после различных травм. Из 135 больных у 76 (57%) давность образования трофических язв была до 2 лет, у остальных — от 2 до 15 лет. Размер язв был от 40 до 500 см2. У 24 (18%) человек длительно не заживающие трофические язвы вызвали образование контрактур, в основном в области голеностопных суставов с положением стоп в функционально невыгодном положении, что привело их к стойкой инвалидности. Из числа оперированных нами 135 больных до операции было признано инвалидами 42 (31%). Через год после операции из числа бывших инвалидов приступили к своему труду 32 (76%) человека. Остальные больные пенсионного возраста избавились от многолетних страданий. Следует отметить, что большинство больных во время консервативного лечения язв указывали на заметное уменьшение их, но потом почему-то заживление прекращалось.
Предоперационная подготовка трофических язв проводилась нами в основном методом вакуумирования с предварительным погружением конечности в ножную ванну с 1% содовым раствором. После очищения язв от гноя и некротических тканей исчезал отек, регионарный воспалительный процесс и больные считались подготовленными к операции.
У большинства больных операции производили под перидуральной анестезией. При небольших размерах трофических язв, наличии сочных, розовых грануляций и маловыраженном фиброзно-рубцовом процессе применяли пересадку дерматомных лоскутов аутокожи лишь после освежения язв. При многолетних язвах с обширным фиброзным дном и выраженным фиброзно-рубцовым валом производили пересадку аутокожи после иссечения всех трофических тканей. В послеоперационном периоде мы, в отличие от других авторов, не применяли гипсовые лонгеты или окончатые гипсовые повязки для иммобилизации конечности и не подводили к трансплантату кислород.
Из 135 оперированных у 14 человек (10,4%) наблюдалось частичное приживление кожных трансплантатов, что связано с краевыми их некрозами, неправильной укладкой конечности в постели и отступлением от нашей техники кожной пластики. Из этого числа четырем больным были произведены повторные пересадки. Остальные выписались с полным заживлением на месте бывших некрозов аутокожи. Отдаленные результаты прослежены в течение 6 лет. У 82,5% больных получены отличные и хорошие результаты, у 14,3% —удовлетворительные и у 5 (3,2%) —плохие. Последние были связаны с травмами трансплантата в отдаленном периоде. Этим больным были произведены повторные пересадки аутокожи и получены хорошие ближайшие результаты.
Особые трудности представляет хирургическое лечение нейротрофических язв на почве повреждения спинного мозга, седалищного и большеберцового нервов.
Р. Ф. Акулова (1950) выделяет две стадии в клиническом течении нейрогенных язв на почве повреждения седалищного нерва. В первой стадии автор отмечает отек голени, серозно-грязное отделяемое из язвы, расположенной на фоне синюшно-багровой кожи. Постукивание в области рубца на бедре вызывает боль по ходу седалищного нерва. Во второй стадии наблюдается выраженная атрофия нижней конечности, появление рубцовой ткани вокруг язвы и отсутствие болезненности при постукивании по рубцу. В первой стадии автор рекомендует оперативные вмешательства на нерве (невролиз, поздний шов нерва). Во второй стадии при затихшем иврите и отсутствии иррадиирующих болей по ходу нерва предлагает замещение язвы полноценным кожным лоскутом, так как оперативное вмешательство на нерве в это время не дает стойкого результата.
В последнее десятилетие ряд исследователей (Т. А. Григорьева, 1959, В. А. Титкова, 1901; Р. 3. Зайцев, 1965, и др.) считает, что в денервированной зоне при повреждении седалищного и большеберцового нервов наступает повреждение периферического чувствительного неврона, и воздействие на эту область неблагоприятных внешних факторов (травм, отморожений, ожогов и др.) приводит в дальнейшем к образованию трофических язв. В связи с этим Р. 3. Зайцев при лечении нейротрофических язв рекомендует производить имплантацию большого подкожного (чувствительного) нерва в большеберцовый.
Мы наблюдали 30 больных с нейротрофическими язвами, из которых оперировали 25. Из числа оперированных у 3 раньше были повреждения спинного мозга и у остальных 22 — ранения седалищного и большеберцового нервов в период Великой Отечественной войны. Все больные связывали появление язв с различными повторными травмами мягких тканей, потертостями и т. д. У 6 человек трофические язвы возникли через 5 лет после ранения, у 9 —через 10 лет и у 10 — через 20 лет. Все больные являются инвалидами вследствие выраженных функциональных нарушений конечностей в связи с атрофией, невритами, отвисанием стоп, трофическими язвами и т. д. Рецидивирующее течение нейротрофических язв отмечали у 16 боЛьных и многолетнее незаживание трофических язв — у 9.
Нейротрофические язвы, в отличие от обычных трофических язв мягких тканей без повреждения крупных сосудов и нервов, были бледными, скудными, нежизнеспособными, (с гнойными грануляциями, неприятным запахом. Значительные трудности представляло очищение рубцового дна язв от некротических тканей. Положительное действие на такие язвы оказывают протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин, панкреатин, фибринолизин. Энзимы этих препаратов способствуют лучшему очищению дна язв от некротических тканей.
Меньший эффект оказывают синтетические губки (поролон), смоченные в полимиксине и других антибиотиках. Поролоновые губки более целесообразно применять при здоровых грануляциях с целью быстрейшего заживления небольших трофических язв. После расплавления и отторжения некротических тканей хорошее воздействие на(образование новых грануляций оказывает вакуумирование с предварительным применением ножных ванн с Ч;% содовым раствором. Протеолитические
ферменты применялись в среднем 10—14 дней. В нескольких случаях нейротрофические язвы с подозрением на злокачественное перерождение иссекались с целью биопсии. При отсутствии злокачественного роста и с появлением грануляций в области раневого дефекта производили пересадку аутокожи.
Наши наблюдения показывают, что аутокожа толщиной 0,6—0,-8 ММ не всегда полностью приживает в денервированной зоне после повреждения седалищного или большеберцового нервов. Однако при повреждении малоберцового нерва такой толщины аутокожа приживает в этой зоне. Поэтому при нейротрофических язвах мы рекомендуем пересаживать аутокожу толщиной 0,3—0,5 мм.
Из 25 оперированных больных с нейротрофическими язвами у 7 наблюдались краевые некрозы кожного трансплантата, что было связано с неправильным иссечением краев раны и оставлением на некоторых участках неиссеченной рубцовой ткани.
Отдельную группу представляют больные с трофическими язвами в области ампутационных культей. При изучении 24 таких больных нами установлены следующие причины заболевания: потертости в результате неправильно подобранных протезов — у 5 человек, остеомиелит культи — у 3, порочная культя голени в связи с выступающей частью малоберцовой кости, наличие остеофитов и обширных рубцов — у 3, облитерирующий атеросклероз в стадии декомпенсации периферического кровообращения на уровне культи нижней трети голени — у 4, изъязвление рубцов культи после различных травм — у 9. Из указанных нами 24 больных 19 оперировано. Не оперированы 5 человек, у которых были потертости в области культи. Им после заживления потертостей рекомендовано заменить протезы. Больным с остеомиелитами культей, порочными культями и декомпенсацией периферического кровообращения в области культи на почве окклюзирующих заболеваний артерий произведены реампутации. Кожная пластика применена у 9 человек с рубцовыми язвами культи. Аутокожа прижила у всех больных.
Предоперационная подготовка трофических язв в области культей производилась вакуумированием и облучением кварцем. Во время операции иссекались трофические язвы вместе с рубцовыми тканями и раневой дефект замещался перфорированным расщепленным лоскутом толщиной 0,7—0,8 мм. Лоскуты аутокожи толщиной 0,3—0,5 мм мы не применяли, хотя наблюдения показывают, что под кожным трансплантатом любой толщины развивается рыхлая соединительная ткань, которая, как буфер, предохраняет его от сдавления при нагрузке наравне со здоровой кожей. В послеоперационном периоде у оперируемых нами больных наблюдалось хорошее приживление кожных аутотрансплантатов. В отдаленном периоде (до 5 лет) наблюдался рецидив язвы культи на месте пересадки аутокожи у 1 из 9 оперированных.
Мы наблюдали 30 больных с трофическими язвами в области различных ограниченных рубцов. Из этого числа 26 человек оперировано. Причину образования язв в области рубцов больные связывали с различными травмами. Причины образования самих рубцов были следующие: очаговые термические ожоги без пересадки аутокожи—у 9 больных, ожоги кислотами и щелочами—у 2, обширные огнестрельные ранения мягких тканей — у 4, скальпированные, раны без пересадки аутокожи — у 8, омертвение тканей от сдавления гипсовой повязкой — у 2, нагноение и расхождение краев раны после флебэктомии — у 2, открытые переломы костей голени — у 3.
У 3 больных звездчатые рубцовые тяжи вызвали неполную контрактуру голеностопного и у 5 — коленного суставов. Изъязвление рубцов наблюдалось главным образом в нижней трети бедра, подколенной ямке и верхней трети голени. У всех больных рубцы были плотными и малоподвижными.
Предоперационная подготовка трофических язв и рубцов проводилась с помощью вакуум-терапии. Во время операции в подколенной ямке иссекали рубцовую ткань, оставляя лишь нижние тонкие слои, которые в большинстве своем обильно кровоточили. На них хорошо приживали дерматомные лоскуты аутокожи. При иссечении рубцовой ткани в подколенной области следует быть очень внимательным, чтобы не повредить сосудисто-нервного пучка. Пересаженная на раневые дефекты аутокожа после иссечения рубцово-трофических язв, в отличие от венозных, хорошо приживала, и рецидивов в отдаленные периоды (до 8 лет) не наблюдалось.