В существующих инструктивно-методических руководствах по врачебно-трудовой экспертизе вопрос об определении степени утраты трудоспособности при трофических язвах нижних конечностей освещен крайне недостаточно. В большинстве из них упоминается лишь о варикозных язвах и нет общей клинико-экспертной классификации трофических язв.
А. Ф. Фролова и А. М. Абрамович (1948), М. Я. Брускин и А. Б. Райхман (1950) рекомендуют устанавливать III группу инвалидности больным, страдающим варикозным расширением подкожных вен с трофическими расстройствами или хроническими отеками после перенесенного тромбофлебита глубоких вен с учетом противопоказаний к работе.
А. П. Долгов, Л. В. Соловьева (1961) предлагают при экземе нижних конечностей с варикозным расширением вен устанавливать III группу инвалидности. Существуют различные рекомендации и других авторов по определению групп инвалидности при заболеваниях вен нижних конечностей. С 1961 г. более широкое применение получила клинико-экспертная классификация венозной недостаточности, предложенная И. Л. Фаерманом.
Однако достижения последних 5 лет в области флебологии дали возможность пересмотреть критерии в определении групп инвалидности при хронической венозной недостаточности. Флебографические и флебоманометрические исследования позволили установить первичную недостаточность глубоких вен, наличие которой раньше подвергалось сомнению. Выделены безварикозные формы венозных язв. Изучены последствия тромбоза глубоких вен при их реканализации и окклюзии и получены различные клинические данные. Отмечено не так редко встречающееся, как считали раньше, врожденное отсутствие клапанов глубоких вен, а также врожденное недоразвитие и отсутствие самих глубоких вен.
Таким образом, выявлена разнообразная патология глубоких вен с различными клиническими данными и функциональными расстройствами нижних конечностей, что позволяет отличить их от наиболее часто встречающегося первичного варикозного расширения подкожных вен. Поэтому венозная недостаточность, объединяющая раньше в своем понятии собирающую патологию глубоких и поверхностных вен, в настоящее время разделена на: субфасциальную (глубокие вены), супрафасциальную (поверхностные вены), парафасциальную (поверхностные, глубокие и коммуникационные вены).
Все это дает основание для пересмотра прежней клинико-экспертной классификации И. Л. Фаермана (1961), которая была построена на «однородности клинических и функциональных расстройств», разделенных на три степени «суммарной» венозной недостаточности. Причем однородными признаками недостаточности II и III степени были варикозные подкожные вены, а также трофические расстройства при II степени и язвы при III степени. В этой классификации не отражены безварикозные формы венозных язв, не отмечены последствия окклюзии илеофеморального сегмента и другая патология глубоких вен с различными клиническими и функциональными нарушениями, а также необоснованно больные признавались нетрудоспособными при наличии рецидивирующих венозных язв без их дифференциации.
При составлении клинико-экспертной классификации венозной недостаточности нами учитывались следующие противопоказанные факторы: длительное стояние, выраженное физическое напряжение, повышенная температура, влажность окружающего воздуха и все то, что чрезмерно повышает внутрибрюшное давление. Клинико-экспертная классификация при трофических язвах различной этиологии составлялась в зависимости от изменения всей сосудистой системы нижних конечностей (артериальной, венозной, лимфатической), костной системы периостальные и костные изменения), нервной системы (функционально-трофические расстройства) и т. д.
Предлагаемая нами клинико-экспертная классификация трофических язв предусматривает определение степени утраты трудоспособности в зависимости от морфологических и функциональных расстройств пораженной конечности, а также причины возникновения болезни (таблица 15).
Нижеуказанная клинико-экспертная классификация трофических язв применяется нами в практике врачебно-трудовой экспертизы. После установления групп инвалидности по поводу трофических язв или других заболеваний важное значение имеет трудоустройство больных.
Под трудоустройством нельзя понимать только сам факт направления инвалидов на работу, что имело место до решения Пленума ЦК ВКП(б) от 28 сентября 1929 г., который потребовал научных исследований в этой области, равно как и экспертизы трудоспособности. Поэтому в понятие «трудовое устройство инвалидов» в настоящее время вкладывается вся система государственных и общественных мероприятий, направленных на обеспечение им участия в общественно полезном труде соответственно состоянию здоровья, квалификации и личным склонностям.
Для осуществления научного подхода к рациональному трудоустройству инвалидов врач-эксперт должен хорошо знать санитарно-гигиенические характеристики профессий с тем, чтобы, учитывая их абсолютные противопоказания по отношению к степени функциональных нарушений, можно было рекомендовать такие трудовые процессы, которые смогли бы создать условия для компенсаторных возможностей и приспособляемости организма к окружающим условиям биологической и социальной среды. При этом обязательно должны учитываться трудовая направленность самого инвалида, использование им прежних профессиональных навыков, опыта, привычек, т. е. так называемый динамический стереотип, без которого, по выражению И. П. Павлова, «человек испытывает тяжелое чувство, нарушается слаженность и уравновешенная система внутренних процессов».
Профессиональную компенсаторную приспособляемость нельзя отождествлять с выздоровлением, так как при компенсации происходит выработка новых функций взамен утраченных или восстановление исходных. Например, при отсутствии указательного или большого пальца правой кисти люди умственного труда могут восстановить навык письма и являются трудоспособными в своей профессии. Баянисты, скрипачи и штангисты при наличии такого дефекта считаются нетрудоспособными в своей профессии, хотя они могут выполнять даже тяжелый физический труд.
Таким образом, быть трудоспособным в своей профессии еще не означает быть здоровым и, наоборот, быть нетрудоспособным в какой-то профессии не означает быть больным. Поэтому знание профессий и квалификаций играет важную роль не только при установлении групп инвалидности, но и для рационального трудоустройства инвалидов и больных. Исходя из вышеизложенного и учитывая опыт работы во ВТЭК, мы смогли разработать таблицу ориентировочных видов труда и профессий для трудоустройства больных с указанными заболеваниями.
При незначительных функциональных нарушениях нижних конечностей, когда выполнение профессионального труда требует некоторых облегченных условий, без снижения квалификации и объема работы (освобождение от ночных смен, командировок и др.), эти ограничения определяются врачебно-консультационными комиссиями (ВКК).
При трудовом устройстве инвалидов III группы при наличии у них трофических язв нижних конечностей различной этиологии, в частности на почве сосудистых расстройств, необходимо учитывать такие противопоказания к работе, как значительное физическое напряжение, длительное стояние и ходьба, высокая температура и влажность воздуха и пр.
Трудовое устройство инвалидов II группы, страдающих трофическими язвами, может проводиться в специально созданных условиях. Сюда входит дозированный труд в специальных цехах с сокращенным рабочим днем, дополнительными перерывами в работе, соблюдением санитарно-гигиенических норм, медицинским наблюдением и т. д., а также труд в надомных условиях с индивидуальным ритмом работы и без обязательных норм выработки, с поставкой сырья на дом и приемом там готовой продукции. Трудовое устройство инвалидов должно проводиться строго индивидуально.
Виды работ и профессий для больных, занятых в сельском хозяйстве
Возчики, шорники, парниководы, кладовщики, весовщики, заправщики тракторов; плетение корзин и матов, переборка и сортировка плодов и овощей, сушка лекарственных растений, ремонт мелкого инвентаря, ремонт и сбивка ящичной тары, ремонт мешкотары.
Бондари, сапожники, портные, колесники, машинисты-наладчики, машинисты механических водокачек, мотористы зернопунктов, дежурные трансформаторных подстанций.
Пчеловоды, садоводы, огородники, лаборанты по зерну, лаборанты маслосырзаводов.
Виды работ и профессий для больных, занятых в промышленности и сельском хозяйстве
Швейцары, упаковщики вещей весом до 5 кг, раздатчики инструментов, уборщики, дворники, подсобные рабочие.
Мастера по ремонту часов, мастера по ремонту электробритв, мастера по ремонту телерадиоприемников, мастера по ремонту музыкальных инструментов, мастера по ремонту фотоаппаратов, мастера по ремонту галантерейных товаров, мастера по ремонту медоборудования, шапочники, маникюрши, фотографы, машинистки, радисты, телефонисты, киномеханики стацустановок, наладчики швейных машин.
Инженеры-конструкторы, заведующие лабораториями, контролеры ОТК, чертежники, нормировщики, приемщики готовой продукции.
Бухгалтеры, счетоводы, кассиры, учетчики, делопроизводители, табельщики, коменданты общежитий, администраторы кино, театров, гостиниц, диспетчеры, заведующие складами, завхозы.
Экономисты, статистики, товароведы, юристы, нотариусы, паспортисты, архивариусы, библиографы, корректоры, инструкторы, стенографисты, редакторы, музыканты, переводчики, библиотекари, скульпторы, художники.
Таким образом, в функции врачебно-трудовой экспертизы при трофических язвах входит: определение степени утраты трудоспособности и установление групп инвалидности, предписание трудовых рекомендаций, определяющих рациональное трудоустройство, переквалификацию или переобучение инвалидов, а также принятие организационных мер по восстановительному их лечению (медицинская реабилитация).