При трофических язвах нижних конечностей наблюдаются различной степени функциональные нарушения, которые зависят не только от патологии крово- и лимфообращения, но и от костных изменений. Оценка состояния функциональной способности конечности при трофических язвах представляет одну из важных проблем врачебно-трудовой экспертизы. Ведь появление болей в конечностях при многолетних трофических язвах, грануляции которых сами бывают почти безболезненными, во многом связано с состоянием костной системы. Наблюдающиеся при трофических язвах обширные вторичные реактивные изменения и процессы в костной ткани могут симулировать самые разнообразные первичные поражения (остеомиелиты), дифференцировать которые хирургу бывает подчас трудно. Рентгенологическая картина костных изменений при трофических язвах голени еще недостаточно изучена и требует дальнейших исследований.
Нами проведен анализ 376 рентгенограмм у больных, страдающих трофическими язвами различной этиологии. Для суждения о степени выраженности костных изменений и оценки в комплексе с другими показателями функционального состояния конечности мы разделили их на незначительные, умеренные и резко выраженные. При анализе рентгенограмм учитывалась также локализация поражения, его распространенность, степень выраженности как реактивных, так и структурных изменений костей голени и бедра.
К незначительно выраженным костным изменениям отнесены те, при которых распространенность реактивных процессов в виде периоститов не превышала 10 см по длине кости. Такие изменения рассматривались как ограниченные, или очаговые.
При умеренно выраженных костных изменениях наблюдались распространенные реактивные процессы в виде оссифицирующего периостита различной толщины на расстоянии более 10 см, а также умеренный остеопороз без изменений со стороны костномозгового канала.
К резко выраженным костным изменениям отнесены ге, при которых патологический процесс носил распространенный, или диффузный, характер: выраженный оссифицирующий периостит, захватывающий обе кости голени, сужения или расширения костномозгового канала за счет истончения кортикального слоя, остеопороз, очаговые структурные просветления, нарушающие нормальный костный рисунок, сужения межкостного промежутка между большеберцовой и малоберцовой костями.
Чем длительнее язвенный процесс, тем более были выражены костные изменения. У большинства наших больных с варикозными и посттромбофлебитическими язвами, которые располагались на передне-внутренней поверхности голени в проекции большеберцовой кости, патологические изменения были выражены значительно больше со стороны малоберцовой кости.
Нами, как и Р. П. Аскерхановым (1949), Н. Л. Напалковым (1962), наблюдался симптом неслияния оссифицирующего периостита с кортикальным слоем у больных с варикозными язвами. У больных с многолетними варикозными и посттромбофлебитическими язвами отмечались костные изменения в виде периостальных наслоений на второй (здоровой) конечности, чего не встречалось у больных с трофическими язвами травматической этиологии. При венозных язвах кроме периостальных наслоений в области костей голени имелись также изменения в области бедренной кости.
При трофических язвах на почве сосудистых расстройств с застойными явлениями (варикозные вены, посттромбофлебитический синдром, слоновость, недостаточность артериовенозных анастомозов и др.) преобладают периостальные наслоения типа парастозов, тогда как при воспалительных изменениях костей наблюдаются структурные нарушения. Так, при гематогенном остеомиелите наряду с периостальными наслоениями отмечается секвестральная коробка, а при остеомиелите Гарре— гомогенное, веретенообразное утолщение диафиза большеберцовой кости. Для остеогенной саркомы характерны обширные разрушения большеберцовой кости. При костном туберкулезе отмечаются очерченные два-три очага с многослойным периоститом, а при сифилисе — плоские секвестры или блюдцеобразные дефекты утолщенного кортикального слоя. Солитарная киста в области кости имеет перегородки, периостальные наслоения при этом отсутствуют. Костный абсцесс Броди характеризуется овальной полостью диаметром 1—2 см в метафизарно-эпифизарной части большеберцовой кости.
Следует отметить, что у лиц тяжелого физического труда и у спортсменов может быть утолщение кортикального слоя малоберцовой кости в связи с гипертрофией (повышенная нагрузка на кость), но без периостальных наслоений. Особое место занимают так называемые маршевые периоститы у солдат первого года службы, но опять-таки без периостальных наслоений.
Следовательно, оценка клинических данных с учетом рентгенологического исследования костей нижних конечностей у больных с трофическими язвами голеней позволяет дифференцировать первичные и вторичные костные изменения, что является важным критерием при определении трудоспособности и выборе метода лечения с целью медицинской реабилитации больных.