Лечение диабетических язв

Диабетические трофические язвы мы выделили в отдельную группу (19 больных). Однако сахарный диабет, который наблюдался при некоторых варикозных, посттромбофлебитических, нейротрофических и других язвах, также ухудшал течение заболевания. Так, из 266 больных с посттромбофлебитическими язвами сахарный диабет был установлен у 35 (13,1%).

Диабетические язвы устанавливались у больных, страдающих сахарным диабетом, лишь тогда, когда исключались другие причины их образования. Многие из указанных больных заявляли, что трофические язвы образовались у них на месте расчесов голеней и стоп в связи с зудом. Другие связывали образование язв с мелкими гнойниками (пиодермия) в области голени. Из 19 больных с диабетическими язвами у 15 наблюдалось нарушение жирового обмена II—III степени.

Трофические язвы у наших больных располагались на фоне отечных, бледных и блестящих мягких тканей в нижней трети голени и тыла стопы. Внешний вид язв не имел никаких признаков заживления. Вокруг язв определялся широкий ободок кожной гиперемии. Края язв были неровными, плоскими, а дно покрыто грязно-гнойным налетом с путридным запахом. У всех больных была ослаблена пульсация на тыльных артериях стоп и определялось снижение осцилляторного индекса.

Местное применение различных антисептических растворов и мазей не оказывало эффекта. Очищающее действие на диабетические язвы оказывали  протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин, фибринолизин. Применение 20—30% раствора гиалуроновой кислоты вызывало иногда заметное и быстрое оживление диабетических язвенных грануляций. Очищению трофических язв от некротических тканей способствуют также мыльно-водные растворы фур анилинового мыла. Это антисептическое мыло можно рекомендовать также больным сахарным диабетом с целью профилактики пиодермии, способствующей образованию язв, особенно на нижних конечностях, и реже на других участках тела. Попутно следует отметить, что фурацилиновое мыло может также применяться в полевых условиях для обработки рук хирурга и лечения гнойных ран (М. М. Синявский, 1955).

Применение инсулина на гнойные диабетические язвы не давало желаемого эффекта. После очищения их местное применение инсулина способствовало более быстрому заживлению небольших язв (до 5 см в диаметре). Диабетические язвы могут осложняться восходящими флегмонами по клетчаточным пространствам, вызывать сепсис и летальный исход. Из числа таких осложнений мы исключаем больных с сухой и влажной «диабетической гангреной» стоп. Мы наблюдали двух больных в возрасте 70 лет с тяжелыми формами сахарного диабета, явлениями кетоацидоза и полиневрита, у которых трофические язвы, возникающие на месте расчесов и пиодермии, осложнились множеством восходящих флегмон голени, бедра, вызвали сепсис и привели к летальному исходу. Поэтому несвоевременное лечение диабетических язв, особенно при плохо поддающемся лечению сахарном диабете, всегда грозит опасностью развития общей гнойной инфекции с плохим прогнозом.

Предоперационная подготовка диабетических язв должна проводиться комплексно, с применением местного и общего лечения. Общее лечение должно быть направлено на снижение уровня сахара крови до 160— 180 мг% и сахара мочи до 0,5—1%. Назначение инсулина должно проводиться из расчета 1 ед. на 4 г сахара, выделенного больным в сутки. При проведении операции в утренние часы больным вводилась половина утренней дозы инсулина. Аутодермопластика диабетических язв проводится нами под перидуральной анестезией. Нежелательно производить такие операции под общим обезболиванием.

Перед началом операции вводился внутривенно 5% раствор глюкозы на физиологическом растворе с добавлением на каждые 500 мл раствора 15 ед. инсулина, хотя в течение 3—4 часов внутривенно может вводиться не более 1000 мл 5% раствора глюкозы. Во время операции широко иссекались диабетические язвы и раневой дефект замещался перфорированным дерматомным лоскутом аутокожи толщиной 0,3—0,5 мм. Более толстые лоскуты у таких больных применять не следует из-за плохого приживления.

При снижении уровня сахара крови и мочи до нормы иногда удавалось в предоперационном периоде вызвать розовые грануляции в области диабетических язв. Такие грануляции не иссекались и после освежения краев раны закрывались кожным трансплантатом, который фиксировался шелковыми швами.

Через 3—4 часа после операции обязательно исследовалась моча на сахар и ацетон. При явлении кетоацидоза больным внутривенно вводятся 400 мл 4% раствора соды и назначаются большие дозы инсулина по согласованию с эндокринологом. В послеоперационном периоде обязательно назначаются антикоагулянты (фенилин и др.) и производится тугое бинтование обеих голеней, кроме зоны операции. Следует отметить, что больные сахарным диабетом склонны к тромбообразованию и эмболиям легочной артерии. Швы с кожного трансплантата снимались на третий день. Снятие швов позже трех дней вызывало образование гнойников с краевым некрозом трансплантата. У больных сахарным диабетом больше, чем у других, наблюдалось нагноение донорских участков, если они не были закрыты избытками взятой во время операции аутокожи. При небольших донорских участках лучше сделать продольные разрезы по краям и сшить рану шелковыми швами по В. И. Петрову (1964).

Из оперированных нами 19 больных с диабетическими язвами у 12 аутокожа прижила хорошо, а у 5 наблюдался краевой некроз трансплантата и небольшие раны. Применение местно инсулина вызывало эпителизацию этих ран. У 2 женщин с нарушением жирового обмена III степени и развившимся в послеоперационном периоде кетоацидозом наступило расплавление кожных трансплантатов. В результате применения глюкозо-инсулиновой терапии уровень сахара был снижен у них до 170 мг% и после повторной пересадки аутокожа прижила. Только применением комплексного лечения с учетом аутодермопластики диабетических язв можно избавить больных сахарным диабетом от общей гнойной инфекции с неблагоприятным исходом.