Остеомиелитические язвы чаще возникают в области передней поверхности голени в связи с множественными свищами на почве обширных остеомиелитических поражений большеберцовой кости. Постоянное гнойное отделяемое, из таких свищей вызывает мацерацию кожи с последующим ее изъязвлением, а многолетний воспалительный процесс мягких тканей над пораженной большеберцовой костью превращает их в обширный фиброзный панцирь. С годами наступает атрофия икроножных мышц голени и окружающих большеберцовую кость мягких тканей.
Постоянные ограничения движений в коленном и голеностопном суставах в связи с болевым синдромом при хроническом остеомиелите способствует развитию контрактур. Функция конечности при этом бывает значительно сниженной. Многие из таких больных становятся инвалидами. Из свищей и язв отделяется зловонный гной. Рубцово-язвенный процесс охватывает чаще всю переднюю поверхность голени. При поражении средней и нижней трети большеберцовой кости язвенный процесс не распространяется на вышележащие отделы голени, а при поражении верхней трети большеберцовой кости наблюдается обширная зона трофических расстройств, охватывающая почти всю переднюю и дистальную части конечности.
Мы наблюдали 12 больных с обширными остеомиелитическими язвами передней поверхности голени, из которых 9 перенесли в прошлом первые операции секвестрэктомии только через 5—12 лет после появления свищей. У 5 из 9 больных после секвестрэктомии длительно не заживали операционные раны, затем здесь образовались обширные трофические язвы. У остальных 4 человек язвы образовались через 1—2 года после операции в результате различных травм. Кроме того, у всех указанных больных открылись повторные свищи в связи с обострением хронического остеомиелита большеберцовой кости в разные сроки после секвестрэктомии.
У 9 из 12 больных давность остеомиелитических язв в целом составляла 15—25 лет, у остальных —10—14 лет. Двое больных перенесли по три секвестрэктомии, 7 — по две и 3 не оперированы. У 10 из 12 больных наблюдалось поражение остеомиелитическим процессом кортикального слоя передней поверхности большеберцовой кости на протяжении средней и нижней трети диафиза, у 2 — средней и верхней его трети.
Трофические язвы вместе с окружающими фиброзными краями покрывали почти всю переднюю поверхность голени. У 10 больных наблюдалась атрофия икроножных мышц с неполной контрактурой голеностопных суставов и у 2 — коленного сустава. Предоперационная подготовка язвенной поверхности проводилась вакуумированием после предварительного погружения пораженной конечности в ножную ванну с 1% раствором соды. Кроме того, больным внутривенно вводились белковые препараты, кровь и ее компоненты. После устранения белковой недостаточности, дефицит которой наблюдался у всех больных с остеомиелитическими язвами, проводилась операция под перидуральной анестезией.
Во время операции иссекались все фиброзные и рубцовые ткани вместе с грануляциями и свищами. Большеберцовая кость очищалась от свободных секвестров и костных разрушений до границ со здоровой тканью. Дно и боковые поверхности секвестральной полости максимально выравнивались. Удалялись острые края секвестральной стенки на границе с мягкими тканями. Иссекались отдельные дополнительные свищевые ходы вместе с фиброзными тканями и участками ограниченных кальцинатов, уходящих своими острыми краями к мышцам. Рана периодически промывалась 3% раствором перекиси водорода. Заметного кровотечения во время секвестрэктомии не наблюдалось.
После радикального очищения большеберцовой кости от разрушений и окружающих фиброзных разрастаний мягких тканей образовался обширный раневой дефект. Закрыть секвестральную полость на уровне почти всего диафиза большеберцовой кости за счет окружающих атрофированных мягких тканей и мышц не представлялось возможным, поэтому операция заканчивалась ауто-дермопластикой.
Для этого с передней поверхности того же бедра брался с избытком дерматомный лоскут аутокожи толщиной 0,5 мм. Лоскут перфорировался, и им закрывалась вся раневая поверхность вместе с костной полостью. Аутокожа укладывалась и фиксировалась к краям раны шелковыми узловыми швами так, чтобы не было парусного натяжения ее на вогнутых поверхностях. При капиллярном кровотечении из костной ткани аутокожа ложилась прямо на кость и один край ее фиксировался к кожной ране. За это время капиллярное кровотечение быстро останавливалось за счет гемостатических свойств аутокожи. Затем поднимался второй, свободный край ее, лежащий на костной ткани. С него нежно удалялись влажными марлевыми шариками мелкие сгустки крови. Только после этого край трансплантата пришивался к кожной ране. Поверх трансплантата ложились марлевые шарики, смоченные 1% раствором борной кислоты, и без давления фиксировались стерильным бинтом. В постели конечности придавалось возвышенное положение. Гипсовых повязок не накладывали. Швы снимали на пятый-шестой день.
Во время первой послеоперационной перевязки, за 1—2 часа до нее, повязка обильно смачивалась 1% раствором борной кислоты. За это время она отмокала, марлевые салфетки и шарики свободно отделялись от кожного трансплантата. Малейшее усилие при отделении присохших марлевых шариков вызывало невидимый невооруженным глазом разрыв капилляров, вырастающих из дна раневой поверхности в сторону кожного трансплантата, и на этих участках, как правило, образовывались очаговые некрозы. Поэтому первая перевязка после пересадки аутокожи должна производиться оперирующим хирургом. Эта перевязка иногда больше, чем сама операция, определяет судьбу кожного трансплантата.
У всех больных мы применяли одновременно секвестрэктомию и кожную пластику. Операцию редко расчленяли на два этапа. Кожные трансплантаты приживали хорошо.
На месте истонченной большеберцовой кости, которая является опорной для голени, могут наблюдаться патологические переломы. Всем больным мы рекомендовали носить тутор в послеоперационном периоде и воздерживаться от поднятия тяжести. У одного больного перед выпиской из стационара наступил патологический двойной перелом оставшейся склерозированной части большеберцовой кости в средней трети голени, в связи с чем конечность пришлось ампутировать. У остальных больных не наблюдалось рецидивов остеомиелитических язв и обострения хронического остеомиелита в течение 4 лет.
Применяемая нами пересадка аутокожи на обширные секвестральные полости передней поверхности большеберцовой кости дает стойкие результаты лечения. Иногда приходилось оперировать больных с остеомиелитическими язвами при повреждении малоберцовой кости. Во всех случаях резецировали малоберцовую кость и после заполнения раны мягких тканей грануляциями производили аутодермопластику.
Больная Ф., 45 лет, поступила в хирургическое отделение 11/VII 1966 г. с обширной трофической язвой (20X15 см) в области передне-наружной поверхности средней и нижней трети голени, с отеком всей голени типа слоновости. Передвигалась с помощью палочки. Язва появилась в возрасте 16 лет. Больная неоднократно лечилась в клиниках г. Минска, однако язва не заживала. В последние годы ей предлагали ампутацию конечности в связи с подозрением на злокачественное перерождение язвы. Является инвалидом II группы. В связи с заболеванием конечности не вышла замуж, живет с матерью. Юные годы провела в одиночестве. Из-за неприятного запаха из язвы стеснялась посещать общественные места. После того как предложили ампутацию конечности, были суицидальные попытки.
В стационаре три раза производили биопсию тканей язвы, однако злокачественного перерождения не обнаружили. Дном язвы являлась малоберцовая кость с шиповидными губчатыми разрастаниями. Из язвы выделялся обильный гной с неприятным запахом.
На рентгенограммах определялось полное поражение малоберцовой кости остеомиелитическим процессом с переходом кольцевидных и шиповидных разрастаний на большеберцовую кость. Малоберцовая кость была толще большеберцовой (рис. 22). После вакуум-терапии язва немного очистилась, появился активный фагоцитоз в раневом отделяемом.
Рис. 22. Рентгенограмма больной Ф., 45 лет: а — до операции, б — после операции.
Решено оперировать в два этапа. На первом этапе под перидуральной анестезией удалена малоберцовая кость и иссечена язва. Кольцевидные разрастания малоберцовой кости с переходом на большеберцовую вызвали трудности во время операции, так как были повреждены замурованная в этих разрастаниях передняя большеберцовая артерия, вена и частично нерв. В послеоперационном периоде рана быстро заполнилась грануляциями и на втором этапе была произведена аутодермопластика (М. М. Синявский). Аутокожа хорошо прижила, и с легким парезом стопы больная выписана домой. Приступила к работе. Отдаленные результаты (через 5 лет) хорошие.