Мы наблюдали 42 больных с язвенно-гангренозной формой облитерирующего эндартериита и атеросклероза нижней трети голени, тыла и пальцев стоп. В эту группу не вошли больные с сухими и влажными гангренами на почве окклюзирующих заболеваний, которым были ампутированы конечности.
Из 42 больных 28 было с облитерирующим атеросклерозом и 14—с облитерирующим эндартериитом. Давность заболевания при облитерирующем эндартериите — 3— 5 лет, при облитерирующем атеросклерозе—4—8 лет. Язвенно-некротический процесс при облитерирующем атеросклерозе чаще располагался в области первого и реже — второго и пятого пальцев стопы, при облитерирующем эндартериите — больше в области первого и пятого пальцев. Давность язвенно-некротического процесса была различной: от нескольких недель до года. У 10 из 42 больных язвы располагались в области тыла стопы и нижней трети голени.
Края язв были подрыты, имели четкие контуры и располагались поверхностно. Вокруг язв отмечалась выраженная зона гиперемии. Отек распространялся на всю стопу и «нижнюю треть голени. Дно язв состояло из некротических тканей и скудного гнойного отделяемого с неприятным запахом. Язвенно-некротический процесс, охватывающий пальцы стоп, сопровождался гангреной концевых фаланг пальцев. У всех больных ишемические изменения отмечались на одной конечности. Симметрических поражений на обеих конечностях не наблюдалось. Большинство больных связывало заболевание с переохлаждением и обострением ишемического синдрома в холодное время года.
У всех больных отмечались перемежающая хромота, жжение в пальцах стоп, похолодание конечности, постоянные и невыносимые боли в области пальца, пораженного язвенно-некротическим процессом. Некоторые из больных отмечали судороги в икроножных мышцах в покое. С целью облегчения болей они вынуждены опускать конечность книзу. Воспалительный процесс усиливал болевой синдром.
Пульсация на бедренных артериях больной конечности была ослаблена по сравнению со здоровой, а у некоторых больных в этих местах вовсе не определялся пульс. У всех не отмечалось пульсации в области задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы. У лип с восходящей формой облитерирующего эндартериита пульс определялся на подколенной артерии, у остальных пульс на этой артерии не прощупывался. На рентгенограммах стоп у всех обследованных определялся пятнистый остеопороз с атрофией кортикального слоя костей. Более выраженная картина наблюдалась в костях пальцев, пораженных язвенно-некротическим процессом.
У больных проводились различные исследования: осциллография, термометрия, капилляроскопия, биохимические анализы крови и различные пробы. У всех больных пробы Оппеля, Бурденко, Мошковича, Панченко, Ратшова, Левиса, Самуэльса были положительными; был положительным также симптом Бондарчука.
Предоперационная подготовка и лечение проводились комплексно. С целью уменьшения болей и регулирования сна на ночь назначалась нейроплегическая смесь в составе: аминазина 2,5% —1,0 мл, димедрола 1% — 1,0 мл, промедола 2% —1,0 мл. Эти препараты смешивались и вводились внутримышечно. Кроме того, больным назначались антикоагулянты прямого и непрямого действия. Местно в области язв применялись фибринолизин, мазь Вишневского, 10% анестезиновая мазь и др. Проводились поясничные новокаиновые блокады по Вишневскому. Применялась перидуральная анестезия, которая оказывала заметное положительное действие. После анестезии уменьшались боли, сон становился регулярным. С улучшением общего состояния больных производилась экзартикуляция язвенно-гангренозных пальцев стоп и пересадка аутокожи на трофические язвы в нижней трети голени и тыла стоп.
Симпатэктомия не производилась в связи с наличием язвенно-гангренозного процесса на конечностях. Такой тактики придерживаются и другие авторы, считая эту операцию противопоказанной при некротической стадии заболевания.
Оперативному лечению было подвергнуто 38 больных с язвенно-гангренозным процессом облитерирующего эндартериита и атеросклероза. Была произведена экзартикуляция пальцев у 28 больных и аутодермопластика ишемических язв — у 10. Одномоментная экзартикуляция одного пальца стопы была произведена у 20 и двух пальцев — у 8 больных.
После экзартикуляции у 19 больных интенсивность прежних болей исчезла и не возобновлялась до выписки из больницы. Операционные раны зажили первичным натяжением. У остальных 9 человек боли возобновились в разные сроки после хирургического вмешательства, а именно: у 6 больных — в первые сутки и даже в первые часы и у 3—через двое суток после операции.
В послеоперационном периоде у 6 больных с ранним появлением болей наступило нагноение ран и образовалась гангрена других пальцев стоп. Им были произведены еще по 2—3 экзартикуляции пальцев стоп, однако улучшения не наступило, у всех развилась гангрена стопы, по поводу чего были произведены ампутации конечностей на различных уровнях. У 3 человек, у которых боли рецидивировали на вторые сутки после операции, появилась гангрена пальцев стопы рядом с ампутированным, поэтому была произведена экзартикуляция их. Однако раны долго не заживали, и больные находились в стационаре до 2,5 месяцев. Выписались они из стационара после заживления ран. Одному больному были произведены еще две экзартикуляции вновь пораженных гангренозным процессом пальцев стоп. После последней операции боли прежней интенсивности исчезли, хотя послеоперационная рана нагнаивалась и гранулировала вторичным натяжением.
Таким образом, с учетом благоприятного действия перидуральной анестезии как лечебного фактора и удаления очаговых язвенно-некротических тканей 22 из 28 человек (78%) с осложненными формами облитерирующего атеросклероза и эндартериита получили хорошие ближайшие результаты. Остальным 6 больным были ампутированы конечности. Через год из указанных 22 больных повторно явились в стационар трое с гангренами других пальцев на этой же конечности. Всем им были повторно произведены экзартикуляции, причем двое выписались с заживлением ран и исчезновением болей, одному больному была произведена ампутация конечности в связи с развившейся гангреной стопы после повторной экзартикуляции. Остальные из числа ранее выписанных 22 больных не являлись в стационар в течение 2—3 лет после операции, хотя жили в районе обслуживания этой больницы.
Наши наблюдения показывают, что при осложненных окклюзирующих заболеваниях не всегда оправдана поспешность в ампутации конечности, особенно при язвенно-некротическом поражении первого-второго и даже всех пальцев стопы. Признаком сохранения конечности является исчезновение в первые часы после операции болей прежней интенсивности.
Значительную сложность и трудность представляет пересадка аутокожи в зоне ишемических язв. Аутодермопластике было подвергнуто 10 больных, из которых у 3 язвы располагались на тыльной поверхности стоп и у 7—на передней поверхности нижней трети голени. У 3 больных дном Я31ВЫ были некротизированные сухожилия, в том числе у 2 — в нижней трети голени и у одного — на тыле стопы. У всех больных ишемические язвы сопровождались отеком стоп и голеней. Края язв были подрытыми, дно с грязно-некротическими тканями и скудным неприятным гнойным отделяемым. По ходу некротизированных сухожилий отмечалось скопление гноя, поэтому в первую очередь приходилось делать продольные разрезы для его оттока и дренирования мягких тканей.
Очищение трофических язв от некротических тканей проводилось различными способами. Применялись фибринолизин, антисептические растворы, мазь Вишневского, ножные ванны с теплым 1 % раствором соды, облучение кварцем, УВЧ на голень и стопу, паранефральные новокаиновые блокады по Вишневскому, перидуральная анестезия и т. д. При наличии резкого болевого синдрома в области язвы приходилось применять повязки с 10% анестезиновой мазью. Некоторые больные не могли переносить ножные ванны, если температура воды была выше температуры тела. Несмотря на усилия, нам не удавалось полностью очистить ишемические язвы от некротических тканей, поэтому при прогрессирующем некротическом процессе мягких тканей больные назначались на операцию. Это до некоторой степени ограждало сухожилия от гнойного процесса.
Все операции производились под перидуральной анестезией. Во время операции трофические язвы иссекались вместе с гнойно-некротическим дном. Ткани были бледными, слабо кровоточили. Раневой дефект замещался перфорированным дерматомным лоскутом аутокожи, взятой с передней поверхности бедра второй конечности. Толщина аутокожи 0,3 мм. У первых оперированных нами двух больных пересаженная аутокожа омертвела и отторгнулась на четвертый-пятый день, однако в области дна раны кое-где стали появляться грануляции. Этим больным были произведены еще по две пересадки аутокожи. Последняя пересадка увенчалась успехом. Операции остальным 8 больным производились в два-три этапа. Перидуральная анестезия положительно сказывалась на компенсации окольного кровообращения. Донорские участки закрывались остатками взятой во время операции аутокожи. Больным с предлежащими сухожилиями дна язвы операции производились в три этапа с обязательным иссечением некротизированных тканей во время первого этапа. Кожные трансплантаты у всех оперированных прижили.
Хирургическое лечение ишемических трофических язв аутодермопластикой у больных с заведомо известным неблагоприятным клиническим прогнозом представляет риск и требует много терпения. Нам подчас удавалось вызвать заживление трофических язв в тех случаях, где это в самом начале казалось трудным и даже невозможным.
Из 3 больных, которым была произведена пересадка аутокожи по поводу ишемических язв в области тыла стоп, через 8 месяцев один поступил с гангреной всей стопы и через 3 года — еще один также с гангреной стопы. Им были ампутированы конечности.
Из 7 больных с пересадкой аутокожи в нижней трети голени через 2 года поступило двое с гангренами стоп, и им были ампутированы конечности на различных уровнях. Остальные 5 больных в отдаленном периоде (до 5 лет) чувствуют себя удовлетворительно.
Мы, как и другие авторы, понимаем, что заживление трофических язв с помощью аутодермопластики не может избавить больных с окклюзирующими заболеваниями от угрозы ампутации конечности.