Послеоперационные рецидивы варикозных язв

Причины рецидивов варикозных вен и язв нижних конечностей после флебэктомии зависят от ошибок диагностики, показаний к хирургическому лечению, способов и техники операции, а также от воздействия различных производственных факторов (тяжелый физический труд, длительная работа стоя и др.) в отдаленном послеоперационном периоде. Кроме того, одностороннее увлечение той или иной методикой оперативного лечения и переоценка хирургом своих познаний в области флебологии также сказывается на росте рецидивов.

Многие хирурги, особенно молодые, до сих пор операции на венах почему-то относят ко второму сорту хирургической деятельности и, естественно, допускают ряд тактических и технических ошибок. Все это ведет к увеличению утраты трудоспособности и инвалидности больных с венозной патологией (В. С. Савельев, 1969). Частота этого заболевания очевидна, если учесть, что при массовом обследовании сельского населения варикозное расширение вен (в. р. в.) нижних конечностей встречается в 15—18% случаев, а у рабочих различных отраслей промышленности— в 20—50%. Эти вены, по нашим данным и других авторов, осложняются язвами в 40—60% случаев, из них 64% больных признаются инвалидами, в том числе 2/3 трудоспособного возраста.

Большинство оперативных вмешательств на варикозных венах и язвах направлено на ликвидацию извращенного венозного кровотока в подкожных и коммуникационных венах. Однако многие из них в настоящее время не удовлетворяют хирургов и больных в связи с рецидивами. Так, после операции Маделунга (1884), или иссечения большой подкожной вены через продольный разрез на бедре и голени, наблюдается от 20 до 40% рецидивов (О. А. Ширяева, 1929; Е. К. Шатковский, 1939; Б. М. Волощук, 1959, и др.). Несмотря на, казалось бы, радикальность этого способа, рецидивы обусловлены наличием оставшихся притоков при впадении большой подкожной вены в глубокую и коллатералей, связанных с глубокой венозной сетью. Удаление варикозных узлов из отдельных небольших разрезов по Нарату дает до 40% рецидивов (Б. Я. Файнблат, 1937), которые связаны с неперевязанными во время операции коммуникационными венами.

Операция Бебкока (1907) (подкожное выдергивание основного ствола большой подкожной вены с помощью специального зонда из небольших разрезов на бедре и голени) дает 20—33% рецидивов (Э. Р. Гессе с соавторами, 1921; С. П. Ходкевич, 1948, и др.). Хотя косметический эффект операции хороший, однако на месте обрывов анастомозов наблюдаются кровотечения и остаются медленно рассасывающиеся гематомы, вызывающие болевые реакции, а подчас и нагноения. Отрицательные стороны операции Бебкока: невозможность перевязки перфорирующих вен в зоне выдергивания большой подкожной вены с помощью зонда, обрывы вен при склеротических изменениях стенок и сращении с кожей, оставление второго ствола большой подкожной вены при аномалии ее развития и др.

Наиболее часто применяемая в настоящее время операция Бебкока—Маделунга дает 9—20% рецидивов (Н. И. Блинов, 1927; В. Н. Шейнис, 1954; А. Ф. Хархута, 1960; В. С. Мжельский, 1961; С. А. Зарубин, 1962; М. М. Синявский, 1967, и др.). Большинство авторов считает причиной рецидивов то, что остаются неперевязанными коммуникационные (перфорирующие) вены над областью внутренней лодыжки.

Лигатурные способы черезкожной перевязки вен кетгутом по Шеде, шелком по Кохеру, а также подкожные перевязки их с помощью кетгута по Клаппу и шелка по Соколову дают большой процент рецидивов, так как в отрезке вены между лигатурами кровь не тромбируется в течение многих дней и даже месяцев и на месте лигатур наступает реканализация вен и рецидив заболевания.

В 1847 г. Броди предложил множественную подкожную перерезку вен узким серповидным ножом сафенотомом. Операция Броди, которая получила название Клапп II, несмотря на неплохие отдаленные результаты, не получила широкого распространения в связи с образованием множества подкожных гематом и их осложнений. В. С. Мжельский (1960) модифицировал операцию Броди наложением черезкожных гемостатических лигатур на участке вены длиной 3—4 см, между которыми производит подкожное рассечение вен капроновой нитью.

Мы применяем подкожное рассечение отдельных варикозных вен остроконечным глазным скальпелем в отрезке между предварительно наложенными подкожными кетгутовыми лигатурами на расстоянии 5—6 см (рис. 23 и 24). Наши наблюдения показывают, что подкожная перевязка отдельных ветвей варикозных вен шелком без подкожного рассечения между лигатурами дает до 50% рецидивов, а с рассечением — 7% и лишь на участках, связанных с перфорирующими венами. Такая модификация операции при рассыпном типе варикозных вен оправдана как дополнение к операции Бебкока — Маделунга.


Рис. 23. Этапы подкожной перевязки варикозных вен кетгутом.


Рис. 24. Схема подкожного рассечения варикозных вен копьевидным глазным скальпелем.

Применяемая некоторыми хирургами подкожная перевязка вен кетгутом по Клаппу дает 100% рецидивов. Это заставило самого Клаппа в 1924 г. отказаться от этого способа.

Применение инъекционно-склерозирующих растворов с целью вызвать облитерацию подкожных варикозных вен подкупает своим косметическим эффектом, однако из-за большого количества рецидивов (50—100%) и опасности попадания склерозирующего раствора через коммуникационные в глубокие вены этот способ не получил широкого признания. Г. Г. Караванов, А. Н. Ретвинский (1970) считают метод склерозирующей терапии варикозных вен теоретически необоснованным и вредным. Многие авторы указывают на опасность его. Мы наблюдали 6 больных с развившейся тяжелой формой постфлебитического синдрома нижних конечностей после применения склерозирующей терапии, которые остались инвалидами.

Более стойкие результаты дает метод биологической коагуляции подкожных вей кетгутом по способу Г. С. Топровера (1957). При нем кетгутовая нить вводится в просвет вены и вызывает асептический тромбоз и ее облитерацию. Этот способ также не получил широкого
внедрения в связи с появлением высокой температуры тела после введения кетгутовой нити, аллергических реакций, выраженного воспалительного процесса на месте нити, а также возможной реканализации вен за счет ферментативного распада тромба.

На смену химической и биологической коагуляции варикозных вен в 1955 г. чешскими хирургами Гейглом, Фиртом и Ливора был предложен электрокоагуляционный способ облитерации подкожных вен с помощью однополярного электрода. Указанная методика подкупает своей простотой, косметическим эффектом и не вызывает тромбообразования глубоких вен.

Осложнения, которые возникали при коагуляции (глубокие ожоги кожи, подлежащих тканей с повреждением кожных нервов), были устранены после предложенного С. Р. Лампером (1964) биполярного биактивного электрода. Однако ограниченное применение электрокоагуляции при рассыпном строении вен отрицательно влияло на внедрение этого способа. П. М. Шорулян с соавторами (1969) сконструировали электрод-иглу, позволяющую коагулировать черезкожно небольшие ветви при рассыпном типе вен. Из одного прокола электрод-иглой можно коагулировать вену на расстоянии до 10 см. С целью профилактики паравазальных ожогов авторами сделано контрольное приспособление, соединяющее иглу с электротермометром. Метод электрокоагуляции дает в отдаленном периоде (от 2 до 5 лет) 98% положительных результатов.

Во время повторных операций по поводу варикозных вен и язв нами установлены следующие причины рецидивов у 45 (14%) больных из 318 ранее оперированных: 1) не перевязаны надлодыжечные перфорационные вены с недостаточными клапанами — у 21 больного; 2) не перевязаны притоки большой подкожной вены в паховой области — у 4; 3) не удален основной ствол большой подкожной вены на бедре — у 2; 4) не удален второй ствол при аномалии большой подкожной вены — у 3; 5) не удален основной ствол большой подкожной вены на голени — у 2; 6) не удалена малая подкожная вена — у 4; 7) не перевязаны перфорирующие вены в проекции гунтарева канала — у 3; 8) изъязвление рубцов на месте заживления язв после флебэктомии без кожной пластики — у 3; 9) реканализация подкожных вен после склерозирующей терапии — у 3 больных.

Из указанных 45 больных с рецидивами варикозных вен и язв были признаны инвалидами 38, из них 31 трудоспособного возраста. После повторных операций с перевязкой надлодыжечных перфорационных вен 27 человек через год приступили к своей прежней работе, а 4 человека — через два года. Остальные 7 больных из числа инвалидов признавались ограниченно трудоспособными по другим заболеваниям.

Из 45 повторно оперированных у 35 труд многие годы (до первой операции и после нее) был связан со значительным физическим напряжением и длительным стоянием. Мы считаем, что эти неблагоприятные факторы труда должны быть исключены у больных с венозной недостаточностью до и после операции, так как они являются одной из причин, способствующих рецидиву заболевания. Отказ больных от тугого бинтования конечностей или ношения эластических чулок в послеоперационном периоде также способствует рецидиву. Наши наблюдения показывают, что рецидивы варикозных вен бывают минимальными, если флебэктомия была (выполнена до появления недостаточности коммуникационных вен.

Сравнительная оценка способов оперативного лечения варикозных язв у 107 больных показывает, что через 1 год после различных операций наблюдалось 2,8% рецидивов, через 2—3 года—5,9%, через 4—5 лет—11,1%, через 6—10 лет— 14,2%. Постепенное увеличение рецидивов язв наблюдалось в основном после операции Бебкока — Маделунга без кожной пластики и без перевязки надлодыжечных перфорационных вен. Кроме дефектов оперативной техники, причинами рецидивов язв были микротравмы в зоне трофических тканей нижней трети голени. Такие ткани следует иссекать и замещать аутокожей, что было выполнено нами во время повторных операций с хорошими отдаленными результатами (до 3 лет).

При изучении количества перфорационных вен, которые соответствовали во время операции установленным в предоперационном периоде выпячиваниям кожи внутренней поверхности голени, установлена следующая их частота. У 79 больных во время операции обнаружено по три перфорационные вены, расположение которых было различным. Однако первая вена чаще располагалась на расстоянии 4—6 см, вторая — 10—12 см и третья — 14—15 см от внутренней лодыжки.

У 52 больных обнаружено по две перфорационные вены, причем первая располагалась на расстоянии 4—7 см, а вторая — 10—12 см. У остальных 25 больных было обнаружено по одной или по четыре-пять перфорационных вен.

У 96 из 156 больных (2/3 всех случаев) перфорационные вены отходили от вторичных ветвей большой подкожной вены, а у 42 больных —  от основного ее ствола. У 18 человек перфорационные вены имели самостоятельный ствол при прободении фасции и установить связь их в фиброзных тканях с ветвями большой подкожной вены не представлялось возможным. Это были атипичные, обособленные надлодыжечные перфорационные вены с их анатомическими и функциональными особенностями.

Значительные трудности во время операции представляет выделение перфорационных вен при наличии обширных фиброзных тканей, когда неосторожные манипуляции пинцетом или кровоостанавливающим зажимом могут вызвать перфорацию истонченной и напряженной венозной стенки и обильное венозное кровотечение.