Существует много способов флебэктомии — удаления подкожных варикозных вен. Наиболее широкое распространение в хирургической практике получило подкожное выдергивание вен с помощью зонда по Бебкоку, иссечение их из продолговатых разрезов по Маделунгу и через короткие разрезы по Нарату.
Эти способы, равно как и другие и их модификации, возникли в связи с различными техническими условиями флебэктомии при осложненных и неосложненных клинических формах варикозных вен. Описывать все способы флебэктомии не представляется возможным, однако следует указать на некоторые особенности этой операции при варикозных язвах.
Перевязку большой подкожной вены (б. п. в.) при впадении ее в бедренную мы производим из косого разреза, а не из продольного или поперечного, применяемых другими авторами. Такой доступ оправдан не только тем, что при нем можно быстро найти основной ствол вены в предлежащей подчас обильной жировой клетчатке, особенно у тучных женщин. При нем создается достаточная видимость, улучшается обнажение и перевязка притоков, оставлять которые нельзя из-за возможности рецидива болезни. Косой разрез длиной 8—10 см производится по ходу наибольшей выпуклости бедренного валика ниже паховой складки, а не через паховую складку или рядом с ней, где заживление послеоперационной раны иногда осложняется ее инфицированием выделениями потовых и сальных желез. При применении косого доступа к б. п. в. мы не наблюдали осложнений, связанных с повреждением лимфатических сосудов и нервных волокон. Раны заживали первичным натяжением.
Для выделения основного ствола б. п. в. из окружающих мягких тканей мы применяем изогнутые кровоостанавливающие зажимы. При наложении зажимов на основной ствол следует избегать захватывания хотя бы небольших остатков окружающих вену мягких тканей, так как в них могут находиться лимфатические сосуды. Анатомическое выделение сосудов нужно производить осторожно в связи с возможными осложнениями (повреждение бедренной артерии, вены, лимфатических протоков, бедренного нерва).
Иногда глубина расположения основного ствола большой подкожной вены затрудняет ее поиск, а также возможность отличить от бедренной вены. В таких случаях мы производим продольный разрез в средней трети внутренней поверхности бедра. Выделяем основной ствол б. п. в., рассекаем его между двумя зажимами и в центральный конец вводим пуговчатый зонд, продвигая его вверх к овальной ямке, т. е. к месту первого разреза. Чтобы уменьшить кровотечение, перед передвижением зонда стержень его фиксируем к стенке вены с помощью шелковой лигатуры. Выпячивание головки зонда через стенку вены в ране паховой области подтверждает наличие основного ствола б. п. в. Затем пуговчатый зонд сдвигается обратно книзу на 10—15 см, и от окружающих тканей отделяется основной ствол б. п. в., перевязывается между двумя зажимами, рассекается и периферический конец ее выдергивается с помощью зонда снизу вверх. Основной ствол перевязывается на расстоянии не более 1 см от сафено-бедренного соустья. При длинной культе б. п. в. образуется слепой венозный мешок, застой крови в котором способствует тромбообразованию с опасностью смертельной тромбоэмболии легочной артерии. Короткая культя может вызвать соскальзывание лигатуры при повышении венозного давления в бедренной вене во время натуживания или кашля больного и т. д. Нами наблюдалось такое осложнение с обильным кровотечением у больной К., 65 лет, остановить которое было трудно.
У больных с многолетними варикозными и посттромбофлебитическими язвами наблюдается частое и значительное расширение коммуникационных вен в гунтеровом канале, которые требуют обязательной перевязки. Обрыв таких расширенных склерозированных вен при выдергивании б. п. в. с помощью зонда по Бебкоку осложняется обильным венозным кровотечением, требующим остановки через продольные разрезы на бедре. Применение в таких случаях различных давящих повязок себя не оправдало. Если иногда кровотечение и останавливалось, то гематомы и инфильтраты в послеоперационном периоде осложнялись еще нагноением, что надолго задерживало больных в стационаре.
У нескольких больных кровотечение наблюдалось при обрыве притоков б. п. в. в верхней и средней трети бедра. С целью профилактики указанных осложнений у больных с варикозными и посттромбофлебитическими язвами мы с 1961 г. применяем флебэктомию с помощью зонда, которым выдергиваем большую подкожную вену не сверху вниз, а снизу вверх. Такой способ обосновывается тем, что притоки системы б. п. в. в области бедра подходят к ней снизу вверх под острым углом. Следовательно, при выдергивании сверху вниз наступает обрыв этих притоков у места их впадения в б. п. в. Выдергивание снизу вверх вызывает растяжение притоков параллельно с основным стволом, что связано с направлением силы тяги в сторону вершины угла слияния их с большой подкожной веной.
В паховой области основной ствол б. п. в. в дистальном направлении бедра выделяется методом тоннелирования. При выдергивании б. п. в. ее притоки, как струны, натягиваются в образованном тоннеле, и здесь на них накладываются кровоостанавливающие зажимы. Затем притоки отсекаются и перевязываются кетгутовой нитью. Срезать нити кетгутовых узлов в глубине раны следует без предварительного снятия зажимов из культи вены. Если вначале снять зажим, а затем срезать концы кетгутовых нитей, то произойдет соскальзывание узла с культи натянутой вены с последующим кровотечением. Указанная деталь, как и другие имеет важное значение во время флебэктомии при осложненных венах, ибо любое кровотечение во время Операции, даже незначительное, может активизировать свертывающую систему крови и вызвать тромбоз глубоких вен не только больной, но и здоровой конечности.
При флебэктомии на голени мы применяем S-образный разрез от подколенной ямки до верхней трети передне-внутренней поверхности голени. Мы не применяем здесь, равно как и в средней трети голени, полуовальных разрезов, при которых наблюдали краевые некрозы лоскутов. S-образный разрез дает широкий доступ не только для перевязки резко расширенных притоков б. п. в. в верхней трети голени и коленного сустава, но и для перевязки малой подкожной вены с ее анастомозами в этой зоне. Часто наблюдаемый в верхней трети голени коллектор варикозных вен можно недостаточно полно иссечь из применяемого многими авторами продольного разреза, из которого не всегда возможна перевязка расположенных здесь перфорационных вен, отходящих как от основного ствола б. п. в., так и ее притоков.
При фиброзно измененных мягких тканях голени, которые при посттромбофлебитическом синдроме подчас, как панцирь, окутывают ее до средней трети, а иногда и выше, применяем у каждого больного индивидуальный разрез как для надфасциальной, так и субфасциальной перевязки перфорационных вен. Этот разрез начинается от верхней трети голени и продолжается книзу по линии, максимально соединяющей выпячивания кожи в зоне трофических расстройств, соответствующей проекции описанным выше перфорационным венам. При шахматном расположении указанных выпячиваний продольный разрез проводится между ними.
Типичный продольный разрез Кокета или Линтона на голени не всегда обеспечивает максимальное обнажение недостаточных перфорационных вен в зоне наиболее выраженных трофических расстройств внутренней надлодыжечной области, а позволяет лишь частично выполнить перевязку их (по линии разреза). Для более широкого обнажения перфорирующих вен при разрезе Кокета или Линтона требуется более широкая отслойка кожных или кожно-апоневротических фиброзных лоскутов по обе стороны.
Наши наблюдения показывают, что надфасциальная отслойка кожных лоскутов в стороны от линии разреза более чем на 4—5 см вызывает частые их некрозы с образованием в послеоперационном периоде длительно не заживающих ран, переходящих в трофические язвы. Кроме того, при отслойке лоскутов наблюдаются разрывы замурованных фиброзным процессом перфорационных вен с обильным кровотечением, для остановки которого требуются дополнительные разрезы и наложение жгута на нижнюю треть бедра.
Применяемый нами для каждого больного индивидуальный разрез в зоне трофических расстройств голени позволяет максимально обнаружить и выделить перфорационные вены по ходу разреза и ограничивает необходимость более широкой отслойки кожных и кожнофасциальных лоскутов.
В зоне перфорационных вен голени мы производим широкое иссечение трофических язв до фасции в пределах здоровых тканей, а при фиброзно измененной фасции иссекаем также и ее. Раневой дефект закрываем аутокожей. Небольшие трофические язвы с подвижными краями и дном иссекаем с наложением шелковых швов. При этом для уменьшения натяжения кожи производим насечки по краям раны. Если края сшить трудно, раневой дефект нужно замещать аутокожей.
При сшивании пигментированных и склерозированных краев кожной раны голени многие авторы отмечают краевые некрозы кожи на этих участках, которые в послеоперационном периоде длительно не заживают, вызывают нагноение самой раны с последующим образованием трофических язв. Некоторые авторы рекомендуют широкое иссечение пигментированных тканей даже при начальных явлениях дермосклероза и замещение раневого дефекта аутокожей. Однако не всегда полное приживление на этих участках кожных аутотрансплантатов сдерживает и ограничивает применение данного способа.
Наши наблюдения показывают, что после иссечения варикозных вен вместе с окружающей фиброзной клетчаткой образуется раневой канал с дефектом мягких тканей. При послойном ушивании подкожной клетчатки и кожи с целью закрытия этого дефекта появляются излишки нависающей над раной кожи, являющейся основной причиной некрозов в зоне трофических расстройств (рис. 25). Такие свободные края кожной раны мы иссекаем на одинаковом уровне с. подкожной клетчаткой. Чтобы ограничить глубину скелетизирования кожи от подкожной клетчатки, варикозные вены, спаянные с кожей, лучше иссекать единым блоком с помощью двусторонних параллельных разрезов по их краям. Чрезмерное затягивание шелковых узлов при сшивании трофически измененных краев кожных ран также вызывает очаговые некрозы. Мы считаем, что если пигментированная кожа в нижней трети голени берется в складку, то при отсутствии трофических язв иссекать ее во время флебэктомии и замещать раневой дефект аутокожей нет смысла. Применяемое нами иссечение нависающих краев кожной раны по длине операционного разреза дает возможность предупредить некрозы в зоне трофических расстройств.
Рис. 25. Краевой некроз раны голени на 7-й день после флебэктомии у больной В., 40 лет, в связи с недостаточным иссечением во время операции нависающих кожных краев.
При операции на малой подкожной вене конец ее устья мы перевязываем на расстоянии 0,5 см от впадения в подколенную вену из продольного разреза в подколенной ямке. Основной ствол малой подкожной вены (м. п. в.) удаляем из отдельных разрезов по Нарату. Однако при недостаточности ее коммуникационных вен применяем продольный разрез на задней поверхности голени. В нижней трети голени, где м. п. в. проходит под глубокой фасцией, последнюю следует вскрывать осторожно, чтобы не повредить подкожных нервов.
Во время удаления основного ствола б. п. в. в нижней трети бедра следует помнить об удалении анастомозов, соединяющих ее с малой подкожной веной. Оставление этих анастомозов представляет угрозу рецидива болезни.
При наличии изолированных варикозных вен в области латеральной полуокружности бедра, что встречается редко, мы иссекаем их из отдельных разрезов по Нар ату с перевязкой анастомозов большой подкожной вены, нижнеягодичной и бедренной. На наружной поверхности голени иссекаем их по общепринятой методике с обязательной перевязкой перфорационных вен.