При лечении трофических язв у ослабленных больных и у лиц, которым хирургическое лечение по различным причинам было противопоказано, а также с целью предоперационной подготовки применялось вакуумирование.
Как известно, метод вакуумирования (механическое действие отрицательного давления) заключается в отсасывании из язвенной поверхности некротических тканей, гноя, микрофлоры и т. д.
Нами производилось вакуумирование трофических язв в разряжении 400—600 мм рт. ст. с помощью вакуум-аппарата РВН-20 ежедневно или через день (рис. 10 и 11).
Рис. 10. Вакуум-аппарат в сборе.
Рис. 11. Схема вакуум-аппарата:
1 — масляный насос; 2 — резиновые трубки; 3 — манометр; 4 — банка Боброва; 5 — наконечник-аспиратор.
С раневой поверхностью соприкасается аспиратор, представляющий собой металлическую трубку диаметром 5—6 мм, длиной 12—15 см с острыми краями на конце. Широкий шланг от насоса подведен к манометру для регуляции отрицательного давления. Манометр соединен резиновой трубкой со стеклянной банкой Боброва, в которую во время вакуумирования отсасываются продукты метаболизма из язвенной поверхности. К стеклянной банке Боброва присоединяется резиновая трубочка с металлическим наконечником. Набор наконечников периодически стерилизуется.
Перед вакуумированием больной садится на стул, снимает повязку и погружает пораженную язвой конечность в ножную ванну, наполненную 1 % теплым раствором соды, на 15 минут (рис. 12). 1% раствор соды, обладая щелочными свойствами, разжижает некротические ткани язвы и способствует лучшему их отторжению. На 10 л раствора для ножной ванны приходилось расходовать 100 г питьевой соды, что с точки зрения экономической невыгодно. При наличии в отделении 10—15 больных в некоторые месяцы ее расходовали до 10 кг. Исходя из этого, мы стали применять кальцинированную соду. Оказалось, что раствор кальцинированной соды обладает лучшими щелочными и моющими свойствами, чем питьевой.
Рис. 12. Погружение конечности с трофической язвой в ванну с 1% раствором соды.
Вакуумирование язвенной поверхности и ее окружающих тканей проводилось всем поступающим в стационар больным с трофическими язвами. Перед вакуумированием некоторые больные отказывались принимать ножные ванны из-за боязни вредного воздействия воды. Такого же мнения, к сожалению, придерживаются некоторые средние медицинские работники и даже отдельные врачи.
Большинство из наблюдаемых нами больных отмечало, что на протяжении многолетних страданий, при многократном нахождении в стационарах и лечении в поликлинических условиях они никогда не принимали ножных ванн. Десятилетиями они воздерживались от посещения общественных бань, а если периодически мылись, то старались не мочить больную ногу. Трудно было доказать пользу ножных ванн на течение язвенного процесса некоторым больным, поступающим в больницу из села. Подчас длительная беседа не давала желаемого эффекта, поэтому мы старались класть таких людей в палаты, где находились больные после лечения вакуум-терапией.
От действия 1% содового раствора язвенная поверхность покрывалась отделяемым, имеющим вид желеобразной блестящей массы. Затем больной ставил ногу на небольшую подставку, и ему проводилось вакуумирование. Первый сеанс вакуумирования проводился при малых разряжениях (300—400 мм рт. ст.), а последующие процедуры — в разряжении до 600 мм рт. ст.
Во время вакуумирования с целью улучшения отсасывания наконечник аспиратора с острыми краями ставился перпендикулярно к язвенной поверхности, нажимался, и легкими движениями его производилось отсасывание жидкого содержимого. Затем вакуумированию тщательно подвергался каждый квадратный сантиметр язвенной поверхности, а также окружающая язву пигментированная кожа в пределах трофических расстройств. В этот момент увлекались в гноеприемник некротические ткани, гной и т. д. Иногда в течение первого сеанса вакуумирования невозможно было очистить кожу, окружающую язву, от корок, образовавшихся в результате многолетнего применения различных мазей и паст. Корки настолько плотно были спаяны с кожей, что, даже увеличив разряжение в наконечнике вакуум-аппарата до 600 мм рт. ст., их невозможно было удалить. В таких случаях мы применяли чистый бензин или скипидар, которыми смачивали марлевый шарик, и лишь после протирания кожи этими растворителями удавалось удалить мазевые корки.
При язвах с плотными фиброзными краями, независимо от их величины, процесс вакуумирования протекал безболезненно. Многие больные испытывали при этом приятные ощущения. При язвах с небольшими сроками заболевания и маловыраженной рубцовой тканью больные ощущали легкое покалывание, а при язвах на почве облитерирующего эндартериита появлялась боль, что задерживало вакуумирование в разряжении 600 мм рт. ст., поэтому приходилось проводить его при разряжении 200—300 мм рт. ст.
После первого сеанса вакуумирования больным, у которых не было экзематозных высыпаний на коже голени, язвенная поверхность смазывалась 5% раствором йода и поверх ложились повязки с фурацилиновой, синтомициновой, биомициновой и другой мазью.
Экзематозные высыпания (корки, чешуйки, ороговевший эпидермис) на коже, встречающиеся чаще при варикозных язвах, после вакуумирования исчезали, кожа припудривалась порошком дерматола или белого стрептоцида, а на язвенную поверхность накладывались любые мазевые повязки. Последующие сеансы производились через 3—4 дня. Остальные больные подвергались повторному вакуумированию на следующий день или через день.
Во время второго сеанса разряжение в манометре вакуум-аппарата повышалось до 500—600 мм рт. ст. и движения наконечника производились с нажимом на грануляции. Выступающие нежизнеспособные грануляции или верхний слой рыхло соединенных некротических тканей удалялись под действием повышенного отрицательного давления. Образующееся небольшое капиллярное кровотечение прекращалось после, смазывания язвенной поверхности 5% раствором йода. Йод, обладая свойствами проникать в глубь грануляций, оказывает не только раздражающее действие на нежизнеспособные клетки, но и способствует их отторжению. Такие ткани легко удаляются при вакуумировании.
В большинстве случаев после двух- или пятикратного вакуумирования язвенная поверхность очищалась и покрывалась розовыми грануляциями. Дальнейшее лечение проводилось хирургическим способом или применялись различные мазевые повязки для заживления язв у больных, имеющих противопоказания к операциям со стороны внутренних органов.
В некоторых случаях (при сильно загрязненных язвах и нежизнеспособных грануляциях) вакуумирование проводилось более длительное время.
Наряду с появлением розовых грануляций и исчезновением воспалительных явлений в области язвы заметно уменьшался отек конечности, исчезали боли, явления дерматита, и больные отмечали значительное облегчение. Язвы небольшой давности и небольших размеров быстро заполнялись грануляциями и начинали эпителизироваться, поэтому некоторые больные, получив облегчение и заметив быстрое заживление, отказывались от операции и выписывались домой.
Многолетние трофические язвы с фиброзными краями в диаметре 6—8 см и более плохо заживали, несмотря на длительное вакуумирование и появление сочных грануляций. Такие язвы уменьшались в размерах, однако эпителизация их в центре, на участке в двух-трехкопеечную монету, надолго задерживалась.
Изучение цитологической картины до и после вакуумирования проводилось посредством отпечатков из язвенной поверхности по способу М. П. Покровской и М. С. Макарова, Анализ мазков-отпечатков показал, что у большинства больных воспалительная реакция при длительно не заживающих язвах протекала вяло или со средней интенсивностью. У половины больных при поступлении наблюдалось отсутствие фагоцитоза, особенно у лиц с многолетними трофическими гнойными язвами.
После вакуумирования трофических язв и появления розовых грануляций цитологическая картина раневого содержимого значительно улучшалась, что подтверждалось появлением у большинства больных активного фагоцитоза.
На основании данных, полученных А. А. Сафроновым (1957), который предложил вакуумирование как хирургический метод лечения трофических язв, и наших наблюдений, можно высказать мнение, что оно не ограничивается только механическим удалением нежизнеспособных тканей и микробов из язвенной поверхности, а вызывает более глубокие биохимические изменения в подлежащих тканях, которые активизируют процессы регенерации и заживления.
Таким образом, в результате вакуумирования происходит полное удаление некротических тканей и всех раздражающих веществ, мешающих заживлению язвы. Происходит разрыхление соединительной ткани, пропитывание ее форменными элементами крови и межтканевой жидкостью, просветы сосудов расширяются, появляются участки кровоизлияния.
В процессе предоперационной подготовки вакуумированием нам удалось установить, что вследствие присасывающего действия аппарата происходит частичное пропитывание кровью подлежащего рубцового дна язвы. Во время иссечения рубцового дна мы наблюдали обильное капиллярное кровотечение у больных, которым применялось вакуумирование, тогда как у больных без такой подготовки рубцовые ткани язв были бледными и плохо кровоточили. Следовательно, после вакуумирования создаются хорошие условия для приживления кожных трансплантатов.
При вакуумировании трофических язв исключается всякая потребность в применении различных мазей (оксикорт, преднизолоновая) и других лекарственных средств, которых так часто ищут больные.
Вначале мы как-то пренебрегали этим методом и не видели его преимуществ перед общепринятыми способами лечения и предоперационной подготовки язв. Но когда заметили возможность более быстрого и простого очищения их, а также более быстрого заживления, мы стали применять вакуумирование в повседневной практике. При отсутствии медицинского вакуум-аппарата можно использовать обычный электроотсос или пылесос.
Сравнительная оценка способов консервативного лечения трофических язв показала, что вакуум-терапия на 20% увеличивает заживление трофических язв по сравнению с другими методами. Лучше заживали трофические язвы с давностью заболевания до 6 лет и площадью поражения язвенным процессом до 50 см2. Трофические язвы давности более 6 лет и площадью более 50 см2 плохо поддавались комплексному консервативному лечению в сочетании с вакуумированием.
| Язвы не зажили (%) | Язвы зажили (%) |
| Без вакуумирования 61,1 | 38,9 |
| С вакуумированием 40,8 | 59,2 |
Таким образом, при консервативном лечении вакуумирование улучшает заживление трофических язв.