Оперативное лечение трофических язв представляет одну из сложных задач современной хирургии. Многие методы консервативного лечения их дают нестойкий эффект, а длительное и безэффективное консервативное лечение подчас способствует таким осложнениям, как перерождение язв в рак, образование рецидивирующих тромбофлебитов, контрактур суставов, анкилозов и пр.
Причины незаживления многих трофических язв зависят не только от особенностей этиопатогенетического их развития, но кроются в глубоких необратимых патоморфологических изменениях тканей как в области самой язвы, так и далеко за ее пределами. Удаление этих тканей хирургическим способом и замещение раневого дефекта полноценным кожным трансплантатом дают более стойкие результаты лечения. Наличие рубцовых и пигментированных тканей после заживления трофических язв не может избавить эти участки от рецидивов язв после микротравм, ушибов, расчесов и т. д. Поэтому замещение этих тканей полноценным кожным покровом должно широко применяться при лечении трофических язв, хотя неуверенность в приживлении трансплантатов еще сдерживает многих хирургов от такой тактики.
При варикозных и посттромботических язвах залогом успешного лечения должна быть хирургическая коррекция венозного оттока путем комплексных оперативных вмешательств, которые еще недостаточно разработаны как на поверхностных, коммуникационных, так и особенно на глубоких венах. При нейротрофических язвах применяются оперативные вмешательства на нервах, а при ишемических — различные симпатэктомии и т. д. Следовательно, хирургическое лечение трофических язв в целом охватывает комплекс оперативных вмешательств, включающих различные операции на венах, артериях, нервах, лимфатических сосудах, а также сочетание их с кожной аутодермолластикой.
Комплексное хирургическое лечение трофических язв мы провели у 678 больных в возрасте 9—95 лет с давностью заболевания 1—50 лет, площадью язв 5—600 см2 и больше.
Таблица 11. Распределение язв соответственно этиологическому фактору
| Этиологический фактор заболевания | Количество больных |
| Варикозные язвы | 107 |
| Посттромбофлебитические язвы | 127 |
| Облитерирующий эндартериит и атеросклероз | 38 |
| Язвы Марторелля | 4 |
| Болезнь Парке -Вебер—Рубашова | 3 |
| Диабетические язвы | 19 |
| Изъязвление гемангиом | 9 |
| Язвы травматической этиологии | 135 |
| Длительно не заживающие ожоги и ожоговые язвы | 108 |
| Лучевые язвы | 9 |
| Остеомиелитические язвы | 12 |
| Изъязвления при отморожениях | 11 |
| Нейротрофические язвы | 25 |
| Язвы ампутационных культей | 19 |
| Язвы в области различных рубцов | 26 |
| Перерождение язв в рак | 8 |
| Прочие язвы | 18 |
| Итого. . . | 678 |
Из таблицы 11 видно, что у большинства оперированных была сочетанная патология заболеваний вен и их осложнений в виде трофических язв. У этих больных применяли различные комплексные оперативные вмешательства как на подкожных и перфорационных венах, так и на фасции голени с аутодермопластикой трофических язв. Много больных с трофическими язвами травматической этиологии также подвергалось оперативному лечению.
На основании изученных причин рецидивов варикозных язв и клинической анатомии надлодыжечных перфорационных вен мы смогли разработать варианты оперативной техники при флебэктомии, имеющей важное значение в хирургической практике.
Изучая вопросы свободной кожной пластики как ведущего звена в замещении раневого дефекта трофической зоны полноценным кожным трансплантатом, нам удалось разработать новый вид пластической операции при лечении отечно-варикозно-язвенных форм посттромбофлебитического синдрома.
Мы применили оперативное лечение трофических язв у больных пожилого и старческого возраста, что проливает свет на существующие до сих пор установки по ограничению оперативных вмешательств в таком возрасте.
Ниже изложены особенности оперативных вмешательств при остеомиелитических, диабетических, лучевых, ишемических и других трофических язвах, а также при редко встречающихся язвах Марторелля, при болезни Паркс-Вебер — Рубашова и др.
Применяемые нами методы комплексного консервативного лечения трофических язв служат одновременно и подготовкой к кожной пластике. С практической точки зрения методы местного воздействия на язвенную поверхность можно разделить на химические, ферментативные, физические и механические. Останавливаться на всех методах не представляется возможным. Однако следует вкратце отметить аппаратные и другие способы очищения язв от некротических тканей и гноя.
В. Дол и нов (1962) и В. И. Кунцевич (1964) применяют в предоперационной подготовке язв аэроионотерапию.
В. К. Апакидзе (1967) проводит предоперационную подготовку язв с помощью низких температур, или криотерапии. Для этого применяется смесь снега углекислоты с эфиром. Жидкая углекислота из баллона выливается в брезентовый мешок и в результате Соединения с воздухом мгновенно превращается в твердую массу (—80°), похожую на снег. Масса высыпается в металлическую кружку и разводится эфиром. Получается желеобразная смесь (—82°), которая наносится тупфером на язву в виде аппликаций на 1—3 мин. Язва тут же белеет, и у больного появляются различной интенсивности боли, для уменьшения которых приходится прибегать к обезболиванию. При обширных язвах криотерапия проводится под местной анестезией. На язву затем накладываются марлевые салфетки в четыре слоя, которые через каждые 4—5 часов в течение 7 дней смачиваются физиологическим раствором до исчезновения воспалительного процесса и экссудации. В среднем через 17 дней язва считается подготовленной для кожной пластики.
А. Б. Галицкий (1966), В. Масгрюков (1966) предоперационную подготовку трофических язв проводят ультразвуком с помощью аппарата УТП-1 и УТС-1 в течение 3—5 минут на сеанс. После 6—10 процедур авторы отмечают очищение язв от некротических тканей. Несмотря на одинаковые акустические сопротивления рубцовой ткани и надкостницы, изменений с их стороны после применения ультразвука они не обнаружили. Противопоказанием к ультразвуковой терапии трофических язв авторы считают выраженную сердечную, печеночную и почечную недостаточность, тяжелые поражения сосудов конечностей с явлениями начинающейся гангрены.
В последние годы многие хирурги стали применять протеолитические ферменты в предоперационной подготовке трофических язв и для их лечения: трипсин, химотрипсин, фибринолизин, стрептокиназу и другие протеазы. По данным литературы, протеолитические ферменты уменьшают инфицированность раны в четыре-пять раз по сравнению с исходным уровнем, что связано с растворением ферментами некротических тканей язвы, без которых микробная клетка лишена питательных веществ.
В нашей стране значительный научный вклад в изучение действия протеолитических ферментов на трофические язвы внесли А. В. Григорян и соавторы (1968). Авторы доказали, что протеазы, очищая язвенную поверхность, расщепляют фибрин в межтканевых пространствах, вызывая этим «ферментативное выскабливание» язвы и подготавливая ее к пересадке кожи. Лучший эффект, по мнению авторов, оказывает применение трипсина с пенициллином, ибо трипсин разрушает выделяемый микроорганизмами фермент пенициллиназу. При применении протеаз могут наблюдаться аллергические реакции, связанные со всасыванием продуктов некролизиса. Для местного применения авторы использовали протеолитические ферменты в виде 2—5% растворов, которыми смачивали салфетки и накладывали на язвенную поверхность, а при обильном раневом отделяемом язву присыпали порошком фермента. На одну перевязку расходовали от 50 до 300 мг сухого трипсина или химотрипсина. Повязки применяли ежедневно, а при обильном гнойном отделяемом — два раза в сутки.
Для очищения трофических язв Jordan (1963) применял ткань поджелудочной железы свиньи, а В. А. Попов и Г. И. Голубев (1964) —фермент поджелудочной железы свиньи — протеолитин в виде 1% раствора. Н. И. Батвинков (1968) с успехом использует фибринолизин.
В. П. Синькевич (1971) для очищения трофических язв рекомендует бактериостатическую пасту, состоящую из смеси равных частей утильной (ретроплацентарной) крови с 5% стерильным раствором агар-агара и добавлением антибиотиков и хлористого кальция.
Р. П. Зеленин (1968) и другие при предоперационной подготовке трофических язв применяют 0,5% раствор новокаина с полимиксином (500 000 ед.), которыми смачивают салфетки и прикладывают к язвенной поверхности, а поверх — губку из поролона.
3. Н. Запрудская с соавторами (1966) рекомендуют применять в предоперационной подготовке трофических язв подкожно препарат регенератор по 2 мл ежедневно, 8—10 дней в область плеча, а спустя 5 дней — в виде инъекции в окружности язв и орошать им раневую поверхность. «Регенератор» состоит из гиалуроновой кислоты и готовится из пупочных канатиков. Действие гиалуроновой кислоты изучал в 1943—1944 гг. Н. Ф. Гамалея, который экспериментально доказал, что гиалуроновая кислота относится к трефонам — веществам, возникающим в самом организме наподобие гормонов и оказывающим благоприятное влияние на процессы регенерации тканей. Гибель трефонов наступает при патологических процессах в организме. По мнению Н. Ф. Гамалеи, гиалуроновая кислота способна задержать, а в некоторых случаях изменить биологический процесс старения.
С. П. Вилесов и В. С. Беликов (1966), учитывая недостаток гиалуроновой кислоты в. тканях язвенной поверхности, применяли 20—30% раствор ее, приготовленный по способу Л. Г. Смирновой из пупочных канатиков новорожденных, и когда через 2—6 недель язвы очищались, производили пересадку кожи прямо на свежие грануляции.
Неплохой результат получен нами от применения эмульсии фурацилинового мыла в виде аппликации.
Положительное действие на подготовку трофических язв к кожной пластике оказывают физиотерапевтические методы: кварц, УВЧ и др. После очищения язв благоприятное действие на развитие грануляций оказывает мазь Вишневского.
П. М. Медведев (1959) с целью подготовки язв к пересадке кожи вначале иссекает их, а с появлением розовых грануляций применяет аутодермопластику.
Н. Н. Каншин, М. А. Козлов (1958), М. А. Козлов и Д. П. Валацкий (1961) считают, что подготовка язв к свободной пересадке кожи с использованием мазевых повязок, физиотерапевтических процедур и других способов не дает желаемого результата, так как рубцовая ткань под язвой бедна сосудами и затрудняет приживление кожных трансплантатов. Поэтому авторы рекомендуют выскабливать старые грануляции острой ложечкой, а с появлением новых производить пересадку аутокожи.
Ю. Н. Парешашвили (1959) разделяет подготовку трофических язв к кожным пластическим операциям на три этапа: 1) применение физиотерапевтических процедур для усиления местных регенеративных процессов и общих иммунобиологических свойств организма; 2) очищение язв путем применения повязок с гипертоническими растворами; 3) ослабление микрофлоры местным применением антибиотиков.
Существуют и другие способы подготовки трофических язв к кожной пластике, однако все они имеют как положительные, так и отрицательные стороны. На наш взгляд, лучшим способом является вакуум-терапия, методика которой была описана в предыдущем разделе. В процессе вакуумирования при отрицательном давлении в 600 мм рт. ст. создается возможность быстрого очищения язвенной поверхности от некротических тканей, гноя, межтканевой жидкости. Вакуумирование производится ежедневно или через день, и в среднем через три-четыре сеанса язвенная поверхность считается подготовленной к операции. Противопоказаний для вакуум-терапии нет.
Сравнивая предоперационную подготовку трофических язв с помощью применяемых нами различных лекарственных растворов, мазей, физиотерапевтических процедур (см. раздел «Консервативное лечение») с вакуумированием, можно отметить, что сроки подготовки сократились с 20 до 8 койко-дней, а сроки заживления послеоперационных ран уменьшились в среднем с 23 до. 16 койко-дней.
Предоперационная подготовка трофических язв с помощью вакуумирования очень проста, доступна, не требует затрат на лекарственные препараты и т. д. Вакуумирование проведено нами у 500 больных, не считая консервативного лечения. Вакуум-терапия трофических язв настолько вошла в повседневную нашу практику, что стала привычной и необходимой.