Существует ряд способов пластического замещения больших дефектов пищевода.
У собак хорошие результаты получены при выкраивании из желудка трубки по типу желудочка Гейденгайна, которую подшивают в грудной полости к оставшейся после резекции части пищевода (операция Гальперина—Жиану) (рис. 56).
Рис. 56. Замещение грудного отдела пищевода желудочной трубкой по Гальперину—Жиану,
А — штриховой линией обозначена линия разреза желудка; Б — схема законченной операции; 1 — проксимальный отрезок пищевода; 2 — дистальный отрезок пищевода; 3 — желудочная трубка.
В последние годы при резекции пищевода прибегают к мобилизации желудка и выведению фундального отдела в грудную полость, где накладывают анастомоз между желудком и оставшейся частью пищевода. Кардиальное отверстие желудка зашивают наглухо; перевязывают левую желудочную артерию, короткие сосуды желудка и иногда часть желудочно-сальниковых артерии. Анастомоз конец в бок накладывают послойно. Стенку желудка вторым рядом швов надвигают на пищевод, прикрывая тем самым линию швов. Рассеченную диафрагму подшивают вокруг желудка рядом узловых швов.
Сегментарная пластика пищевода по Г. Е. Островерхову и Р. А. Тощакову. Суть операции заключается в том, что из тонкой кишки иссекают сегмент нужной длины на одной или двух сосудистых ножках. Этот сегмент проводят через диафрагму в средостение, где его соединяют с концами резецированного пищевода, восстанавливая тем самым непрерывность пищеводной трубки.
Техника операции. Срединным разрезом вскрывают брюшную полость и выбирают участок кишки длиной 8—12 см с наиболее выраженными аркадами и кишечными артериями. Прямые сосуды, отходящие от аркад к кишке, перевязывают на протяжении 30—35 см. Перевязку прямых сосудов заканчивают над серединой аркады, расположенной между кишечной артерией, которую намечают оставить в основании сосудистой ножки, и находящейся ниже. Эту аркаду пересекают между двумя лигатурами. На этом же уровне по демаркационной линии лишенный питания участок кишки отсекают от нормально снабжаемого кровью. Разрез продолжают к корню брыжейки. Лишенный питания участок кишки отделяют от брыжейки над перевязанными прямыми сосудами, отсекают от дистального конца трансплантата и удаляют.
В основании брыжейки трансплантата перевязывают и пересекают между лигатурами 2—3 кишечные артерии. У орального конца трансплантата кишку пересекают. Разрез далее проводят через предварительно перевязанную двумя лигатурами аркаду, а затем параллельно и ниже аркад до кишечной артерии, питающей трансплантат. Таким образом, получают трансплантат на сосудистой ножке длиной 30—35 см (рис. 57,А). Длину трансплантата можно увеличить или уменьшить в зависимости от величины резецируемого участка пищевода.
Рис. 57. Сегментарная пластика кишечным трансплантатом на одной сосудистой ножке по Островерхову—Тощакову.
А — схема выкраивания тонкокишечного трансплантата: 1 — трансплантат; 2 —резецируемый участок кишки; Б — границы резекции пищевода; В — замещение дефекта пищевода трансплантатом.
Оба конца выделенного отрезка кишки зашивают наглухо, после чего трансплантат проводят впереди желудка и фиксируют к диафрагме. Непрерывность кишечника восстанавливают анастомозом конец в конец или бок в бок. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
Разрезом в шестом—седьмом межреберье слева вскрывают грудную полость. В клетчатку вокруг пищевода, в область корня легкого и вдоль симпатической цепочки вводят до 150 мл 0,25% раствора новокаина.
Пищевод в среднем отделе или на границе среднего и нижнего отделов выделяют из окружающих тканей. Подлежащий резекции участок длиной 5—10 см ограничивают раздавливающими зажимами. Через отверстие, сделанное в диафрагме, или через пищеводное отверстие трансплантат выводят в грудную полость и после резекции пищевода соединяют его с концами пищевода анастомозом конец в конец или конец в бок (рис. 57, Б, В). Пищевод укладывают в клетчатку средостения и покрывают остатками медиастинальной плевры или сальником на ножке, проведенным в грудную полость вместе с сосудистой ножкой трансплантата. Рану грудной стенки послойно зашивают наглухо.
Выкраивание кишечного сегмента на двух питающих ножках показано на рис. 58. Одна сосудистая ножка проходит к каудальному, а другая к оральному концу трансплантата. Последняя должна быть на 5—10 см длиннее. При проведении в грудную полость сосудистые ножки идут рядом и параллельно друг другу.
Рис. 58, Сегментарная пластика пищевода кишечным трансплантатом на двух сосудистых ножках по Островерхову—Тощакову.
А, Б — схема выкраивания трансплантата; В — соединение концов пищевода кишечным трансплантатом: 1 — трансплантат; 2— оральный и каудальный концы пищевода; 3 — сосудистые ножки
Остальные этапы операции аналогичны вышеописанным. Кровоснабжение трансплантата можно также улучшить, оставив в его основании не одну, а две или даже три аа. intestinales.
Две сосудистые ножки, расположенные в каудальном и краниальном краях кишечного сегмента, позволяют избежать осложнений, связанных с расстройством кровоснабжения трансплантата (некроз, недостаточность анастомоза). Функция новообразованного пищевода близка к нормальной.
Аллопластика пищевода. Попытки использовать искусственные материалы для пластики грудного и шейного отделов пищевода (А. А. Вишневский, Ю. Е. Березов, Т. Т. Даурова, Klopp, Moore, Berman) не привели к обнадеживающим результатам. Вокруг протеза, являющегося инородным телом, в условиях постоянного инфицирования развивается воспалительный процесс, приводящий к гнойному медиастиниту. Если при благоприятном послеоперационном течении медиастинит не развивается, то рано или поздно трансплантат проваливается в желудок или отходит через рот. Образовавшаяся вокруг него трубка из рубцовой ткани недолго выполняет роль искусственного пищевода — просвет ее суживается, развивается непроходимость пищевода.
Не дали положительных результатов попытки пластики шейного и грудного отделов пищевода гомо- и гетеротрансплантатами из аорты (Е. В. Колесов, Gevid, Roux), трахеи (Guidice), гортани. Во всех этих случаях образовались свищи анастомозов и стриктуры пищевода.