Динамика состояния больных на поликлиническом этапе реабилитации

Эффективность поликлинического этапа реабилитации больных взаимосвязана и взаимообусловлена результатами, достигнутыми на предшествующих этапах восстановительного лечения, в частности уровнем функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и физической активности. Эти два показателя определяют тактику врача поликлиники при составлении индивидуальной программы реабилитации больного. У трудоспособных в перспективе лиц они сказываются прежде всего на сроках поликлинического долечивания: чем тяжелее класс по функциональной классификации и ниже уровень повседневной физической активности в начале поликлинического этапа, тем длительнее срок временной нетрудоспособности после заболевания, в частности подготовительный период поликлинического этапа, и наоборот.

Для суждения об эффективности ближайших результатов непосредственно поликлинического этапа реабилитации имеет значение динамика этих показателей в течение подготовительного периода. В практической работе удобно использование таких оценок, как «положительная динамика», «отрицательная динамика», «без динамики». Повышение уровня физической активности и переход в более высокий функциональный класс расцениваются как положительная динамика, понижение активности и переход в более низкий функциональный класс — как отрицательная динамика, стабилизация показателей свидетельствует об отсутствии динамики. Об эффективности реабилитации будет говорить положительная динамика уровня функционального класса и физической активности, а также стабилизация этих показателей в пределах первых двух классов. Однако стабильно низкий уровень физической активности и ФК в пределах III—IV следует расценивать как признаки, указывающие на относительную эффективность проводимых реабилитационных мероприятий, в частности в плане поддержания жизненных функций, но практическую их безуспешность для  полноценной трудовой деятельности.

Уровень функционального класса — величина лабильная, меняющаяся в процессе наблюдения у одного и того же больного в зависимости от возможностей его сердечнососудистой системы. В постинфарктном периоде наибольшие динамические сдвиги отмечаются в фазе выздоровления или подготовительном периоде поликлинического этапа, в начале которого большинство больных относятся ко II ФК. Этот процент тем выше, чем больше этапов реабилитации предшествовало поликлиническому. У ряда лиц при возвращении в домашние условия уровень функционального класса снижается, повышаясь затем под влиянием проводимых в поликлинике преемственных реабилитационных мероприятий. Количество лиц III—IV ФК в фазе выздоровления выше среди контингента с осложненным течением острого периода болезни и при развитии аневризмы сердца.

Сравнивая клиническую характеристику больных II и III ФК, установленных перед возобновлением работы (таблица 4), мы отметили, что при отсутствии между группами разницы в возрасте, величине инфаркта миокарда и его повторности течение острой стадии заболевания у лиц III ФК достоверно чаще осложнялось (в 55% случаев против 38,3% во II ФК) кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, нарушением ритма сердца, а частота аневризмы сердца в 6 раз превышала таковую во II ФК.

Опыт нашей работы показывает высокую эффективность ближайших результатов реабилитации, о чем свидетельствует анализ динамики уровня функционального класса в подготовительном периоде поликлинического этапа у 163 человек, перенесших инфаркт миокарда и прошедших преемственную систему реабилитации. До инфаркта миокарда все эти лица работали в сфере административно-управленческого аппарата, после заболевания трудоспособность на прежней должности восстановлена в 100% случаев. Уровень функционального класса в начале и конце подготовительного периода поликлинического этапа и его динамика представлены в таблице 5, из которой видно, что в начале этого периода высокий уровень функционального класса — I и II ФК — имели лишь 43,6% больных, низкий уровень (в пределах III ФК) определялся у 15,9%, а пограничный между II ФК и III ФК, обозначенный как II—III, — у 40,5%. В конце фазы выздоровления, т. е. перед выходом на работу, первый показатель увеличился до 60,1%, а второй и третий — уменьшились до 9,2 и 30,7% соответственно. В течение подготовительного периода поликлинического этапа переход в более высокий класс наблюдался в 23,3% случаев, в низший класс — в 0,6%, сохранялся на том же уровне — в 76,1% случаев.

Наблюдения за больными в различные периоды поликлинического этапа показывают, что состояние большинства из них также соответствует второму функциональному классу, меньшинства — остальным трем классам. Процентное соотношение лиц различных классов будет колебаться как между различными поликлиническими учреждениями, так и в одном и том же учреждении в разные годы наблюдения, что связано с неоднородностью клинической характеристики больных. Так, по данным каунасского исследования, через 3 мес после инфаркта миокарда I ФК определялся у 3% больных, II ФК — у 79,2%, III и IV ФК — у 17,6%. К концу второго постинфарктного года число больных II ФК относительно уменьшилось, а других классов — увеличилось (I ФК — до 11%, III—IV ФК — до 22%). По нашим данным, через 6 мес после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда I ФК установлен у 10.8% больных, II ФК — у 53,8%, III ФК — у 26,7%, IV ФК— у 4,2%, а после мелкоочагового инфаркта миокарда — у 10,3; 56,3; 29,9 и 3,5% соответственно. С отдалением срока от начала заболевания отмечался рост числа лиц первых двух классов, наиболее благополучных в функциональном отношении. В группе больных с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом через год от инфаркта миокарда лица I ФК составили 16,7%, через 2 года — 19,5%, II ФК — 60,8 и 68,3% соответственно, III ФК — 17,6 и 9,8%, IV ФК — 4,9 и 2,4%. В группе больных с мелкоочаговым кардиосклерозом через один и два года наблюдалась аналогичная динамика.

Таким образом, повышение уровня функционального класса и его стабилизация к моменту возобновления пациентами трудовой деятельности и в процессе последующего динамического наблюдения служат одним из критериев эффективности реабилитации больных после заболевания.

Изменение уровня физической активности идет, как правило, параллельно с изменением уровня функционального класса больного, так как эти два показателя взаимосвязаны и взаимообусловлены.

На поликлиническом этапе динамические сдвиги физической активности больных наиболее демонстративны в подготовительном периоде. Большинство больных в первые 7—10 дней по возвращении в домашние условия сохраняют физическую активность на уровне, достигнутом в конце предшествующего этапа реабилитации, меньшая часть — изменяет его как в сторону повышения, так и понижения. Изменение физической активности, как правило, идет параллельно уровню возможностей сердечно-сосудистой системы и касается прежде всего скорости ходьбы и пройденного за день расстояния, которые у большинства больных увеличиваются к моменту возобновления трудовой деятельности. Объем выполняемой лечебной гимнастики у большинства остается стабильным.

Физическая активность перед переводом на поликлинический этап, выявленная нами (1977) у больных, перенесших инфаркт миокарда и прошедших последовательную реабилитацию в стационаре и пригородном кардиологическом санатории, представлена в таблице 6. Лечебной гимнастикой и дозированной ходьбой занимались 100% больных. Все наблюдаемые были лица интеллектуального труда, средний возраст их на момент заболевания составил 59,2 года. Инфаркт миокарда был первичным в 60% случаев, крупноочаговым— в 62,9%, трансмуральным— в 17,1%, осложненным в остром периоде болезни — в 51,4%, с локализацией в области передней стенки левого желудочка — в 42,9%, в области задней стенки — в 48,6%, с поражением обеих стенок — в 8,5%. Гипертонической болезнью страдали 37,1% больных. В результате долечивания в подготовительном периоде поликлинического этапа обнаружено, что наибольшие динамические сдвиги касались пройденного за день расстояния. В первые дни по возвращении из санатория домой большинство совершали дозированные прогулки в пределах, достигнутых в конце санаторного этапа (таблица 6 и 7), меньшинство увеличили дистанцию и Уз часть лиц уменьшили ее. Снижение отмечено главным образом в группе лиц, достигших в санатории высокого уровня активности (ходьба 5 км в день и более), а увеличение — в группе лиц с низким уровнем (ходьба от 1 до 4 км в день). За период долечивания в подготовительном периоде 58,7% больных наращивали дозированную ходьбу с учетом рекомендаций, полученных от врача. Ежедневно 5 км в день и более ходят 76,7% лиц, т. е. большее число больных, чем в конце санаторного этапа. В меньшем проценте случаев уровень дозированной ходьбы в этот период сохраняется стабильным или уменьшается. Аналогичную динамику претерпевал и темп ходьбы. В первые 2—3 нед по возвращении в городские условия преимущественное большинство больных (74,2%) продолжают ходить с той же скоростью, которой достигли в последние дни пребывания в санатории.

В меньшем проценте случаев наблюдался прирост скорости и в незначительном проценте случаев ее снижение. За период поликлинического долечивания половина больных повышает скорость ходьбы. Со скоростью 3 км/ч и выше ходят 83,3% лиц, причем 2/3 из них — со скоростью свыше 3 км/ч, т. е. в 2 раза большее число больных, чем в конце санаторного восстановительного лечения. Менее выраженная динамика наблюдалась в отношении объема выполняемого комплекса лечебной гимнастики. За период по возвращении из санатория до осмотра на первичной реабилитационной комиссии поликлиники продолжают заниматься прежним комплексом лечебной гимнастики 87,4% лиц, изменяя его как в сторону повышения, так и в сторону понижения в небольшом проценте случаев. К моменту возобновления работы незначительный процент лиц расширяет объем лечебной гимнастики как по сравнению с санаторным этапом, так и по сравнению с уровнем, имевшим место в начале поликлинического этапа.

Уменьшение уровня физической активности объясняется рядом причин. Прежде всего адаптация в подготовительном периоде поликлинического этапа не у всех больных проходит гладко в первые дни по возвращении домой. У некоторых лиц возобновляются или учащаются приступы стенокардии напряжения у других появляются признаки ухудшения коронарного кровоснабжения (по данным ЭКГ), у третьих — нестабильность артериального давления, у четвертых — психологическая боязнь физической активности в домашних условиях при отсутствии уже ставшего привычным за время болезни постоянного медицинского контроля. Ряд больных, возвращаясь домой, уменьшают достигнутый на предшествующих этапах уровень физической активности в связи с причинами бытового характера («нехватка времени») либо характерологическими особенностями личности («нет желания» или «условия дома не позволяют заниматься лечебной гимнастикой»). Немаловажное значение имеют интеркуррентные заболевания и обострения сопутствующих, неблагоприятные метеорологические факторы, особенно при выраженной метеолабильности пациента.

Больной 59 лет перенес первичный трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда рецидивирующего течения, осложненный синдромом Дресслера и недостаточностью кровообращения II стадии. Проведено преемственное восстановительное лечение в условиях стационара, пригородного кардиологического санатория и поликлиники. Перед выпиской из санатория достиг следующего уровня физической активности: режим щадяще-тренирующий, прогулки до 6 км в день со скоростью 3,5—4 км/ч, подъем на два этажа лестницы, занятия лечебной гимнастикой. Уровень функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы соответствовал II классу.

Начало поликлинического этапа реабилитации через 161 день от момента острого инфаркта миокарда. На первичной реабилитационной комиссии решено продолжить лечение по больничному листу для адаптации пациента к городским условиям. В процессе подготовительного периода наблюдалась повышенная слабость, утомляемость, нестабильность артериального давления и данных ЭКГ, в связи с чем в первую неделю уровень физической активности, в частности дозированные прогулки, был снижен (ходьба до 3—4 км в день). Реакция на перенесенный инфаркт миокарда была адекватной, трудовая установка положительной. Длительность долечивания по больничному листу в поликлинике составила 23 дня. К концу фазы выздоровления уровень физической активности был расширен за счет увеличения дистанции дозированных прогулок до 8 км в день.

Больной 44 лет перенес крупноочаговый инфаркт миокарда заднебоковой стенки левого желудочка. Течение острого периода без осложнений. Проведено преемственное последовательное восстановительное лечение в условиях стационара, пригородного кардиологического санатория и поликлиники. По окончании санаторного этапа достиг уровня физической активности в пределах дозированных прогулок до 5—6 км в день со скоростью 4 км/ч и занятий лечебной гимнастикой в щадяще-тренирующем режиме. Реакция на физические нагрузки была физиологической.

По возвращении домой в связи с характерологическими особенностями личности прекратил занятия лечебной гимнастикой, снизил дозированные прогулки до 3—4 км в день. Боли в области сердца не беспокоили. При увеличении скорости ходьбы свыше 5 км/ч жаловался на одышку. Уровень функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы соответствовал II классу. На поликлиническом этапе реабилитации объем физической активности постепенно расширялся: дозированные-прогулки увеличены на 5-й день пребывания в городских условиях до 4—5 км в день, на 7-й день — до 5—6 км в день, т. е. уровня, который пациент достиг в конце санаторного этапа реабилитации. На 25-й день долечивания в поликлинике (при общем сроке временной нетрудоспособности после инфаркта миокарда в 97 дней) стал ходить до 6 — 7 км в день со скоростью в 5—6 км/ч (как и до заболевания). В результате систематических бесед, проводимых с пациентом врачами поликлиники, с 12-го дня подготовительного периода регулярно стал заниматься комплексом лечебной гимнастики.

Таким образом, специальные мероприятия по физической реабилитации в подготовительном периоде поликлинического этапа следует проводить дифференцированно, изменяя их в соответствии прежде всего с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы больных. У преимущественного большинства лиц, прошедших долечивание в условиях загородного реабилитационного центра или санатория, эти мероприятия предпочтительно сохранять на уровне, достигнутом на завершающей стадии того этапа, который предшествовал поликлиническому. В группе больных, попавших после стационарного лечения сразу в домашние условия, эти мероприятия должны проводиться с учетом постепенного увеличения нагрузок по аналогии с санаторным этапом.

Одним из наиболее демонстративных объективных критериев эффективности реабилитации во всех периодах поликлинического этапа является толерантность к физической нагрузке и динамика физической работоспособности больных, определяемая посредством стандартных проб, в частности с помощью велоэргометрии. Средняя или высокая толерантность к физической нагрузке перед возобновлением трудовой деятельности является хорошим прогностическим критерием. В то же время низкая пороговая мощность нагрузки (ниже 300 кгм/мин) требует повышенного внимания врачей, так как у таких больных неблагоприятен не только трудовой, но и жизненный прогноз. Установлен, например, параллелизм между летальностью в отдаленном постинфарктном периоде и величиной толерантности к нагрузке, определяемой у больных в раннем постинфарктном периоде. Так, по данным В. С. Волкова и 3. Анталоци (1982), за трехлетний период наблюдения больных, перенесших инфаркт миокарда, наибольший процент летальности (31,6) отмечен в группе лиц, имевших перед возобновлением работы неудовлетворительную толерантность к физической нагрузке (работа мощностью ниже 300 кгм/мин в течении  5 мин у больного массой тела 70 кг). При удовлетворительной толерантности (работа мощностью 300 кгм/мин в течение 5 мин) и высокой толерантности (работа мощностью 500 кгм/мин в течение 5 мин), процент летальности значительно ниже — 3,4 и 2,3 соответственно.

По данным Н. Б. Мисюнене, летальность в первые два постинфарктных года достоверно выше у тех больных, толерантность к физической нагрузке которых через 3 мес после инфаркта миокарда была низкой (ниже 300 кгм/мин), по сравнению с лицами, толерантность к нагрузке которых составляла 450 кгм/мин и выше (17,7% против 5,7%; Р < 0,05).

У большинства больных, перенесших инфаркт миокарда и прошедших программу реабилитации, перед возобновлением работы выявляется средняя толерантность к физической нагрузке, что соответствует и клиническим данным, ибо, как указывалось выше, в этот период времени большинство больных по уровню функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы относятся ко II ФК. Так, по данным В. С. Волкова и 3. Анталоци (1982),в конце фазы выздоровления пороговая мощность нагрузки 300 кгм/мин отмечена у 65% таких больных, ниже 300 кгм/мин — у 10,6%, 600 кгм/мин — у 24,4%. Этими же авторами установлено снижение толерантности к физической нагрузке больных с увеличением длительности постинфарктного периода. В то же время большинство исследователей указывают на постепенный рост пороговой мощности нагрузки с отдалением срока от перенесенного инфаркта миокарда.

В группе лиц, прошедших программу реабилитации, величина мощности пороговой нагрузки и так называемого двойного произведения в течение первого постинфарктного года статистически достоверно выше (Р < 0,001), чем в контрольной группе, о чем сообщают И. К. Шхвацабая, Д. М. Аронов, В. П. Зайцев (1978). По данным этих же авторов, через 3, 6 и 12 мес после инфаркта миокарда пороговая мощность нагрузки составляла в группе реабилитируемых лиц 401, 487 и 515 кгм/мин соответственно против 310, 328 и 442 кгм/мин в контрольной группе, а величина двойного произведения — 213, 236 и 253 против 188, 213 и 230 в контрольной группе.

По нашим данным (1982), у больных, перенесших инфаркт миокарда и прошедших преемственное восстановительное лечение в стационаре, пригородном кардиологическом санатории и поликлинике, пороговая мощность нагрузки через 6 мес после заболевания составила 512,5 кгм/мин, через 1 год — 605,9 кгм/мин, через 2 года — 613 кгм/мин. Величина двойного произведения возрастала с отдалением срока от начала инфаркта миокарда и составляла 163,1 через 6 мес, 190,7 — через 1 год и 204,4 — через 2 года. Общая работа, выполненная больным, также увеличивалась: через 6 мес — 3321,4 кгм, через 1 год — 4008,8 кгм, через, 2 года — 4706,8 кгм. Следует отметить, что больные, которым проведено велоэргометрическое тестирование, систематически занимались рекомендованной им в отделении восстановительного лечения поликлиники лечебной гимнастикой, и таким образом, постоянная физическая тренировка способствовала повышению у них толерантности к физической нагрузке.

В течение первого постинфарктного года среди реабилитируемых лиц возрастает число больных со средней толерантностью к физической нагрузке. Например, по данным Н. Б. Мисюнене, через 3 мес от инфаркта миокарда пороговая мощность нагрузки не превышала 300 кгм/мин у 39,1% больных, 450 кгм/мин—у 38,6%, 600 кгм/мин и более — у 22,3% больных. Через 1 год пороговая мощность нагрузки не менее 600 кгм/мин отмечается у 63,5% таких лиц против 43,5% в контрольной группе.

Более значительно возрастает толерантность к физической нагрузке и улучшается реакция на прежнюю нагрузку в группе лиц, интенсивно тренирующихся по программе реабилитации. Так, по данным П. А. Алексеева (1975), уровень пороговой мощности через 1 год после инфаркта миокарда составил 488 кгм/мин при исходном уровне 289 кгм/мин, через 2 года — 562 кгм/мин, через 3 года — 583 кгм/мин. В контрольной группе этот показатель был статистически достоверно ниже (336, 330 и 314 кгм/мин соответственно). Величина двойного произведения в группе интенсивно тренирующихся в первый год после инфаркта миокарда составила 188 (при исходной 151), во второй год — 213, в третий — 217 против 168 (исходная 162), 170 и 169 соответственно в контрольной группе.

Следует отметить, что величина перенесенного инфаркта миокарда, по имеющимся данным, не оказывает существенного влияния на уровень пороговой мощности нагрузки. Так, по данным В. С. Волкова и 3. Анталоци, удовлетворительная и высокая толерантность к физической нагрузке выявлена у больных, перенесших мелкоочаговый инфаркт, в 61,6 и 25,9% соответственно, крупноочаговый — у 71 и 15,7% соответственно. Проводя сравнительный анализ данных велоэргометрии у больных, перенесших инфаркт миокарда
(первая группа — 46 человек) и очаговую дистрофию миокарда (вторая группа — 22 человека), мы [Куликова Н. М. и др., 1982] также не обнаружили выраженных различий в переносимости физических нагрузок в зависимости от клинико-анатомического субстрата (таблица 8). Средний возраст больных обеих групп не различался. Давность заболевания у лиц первой группы была от 2 мес до 12 лет после инфаркта миокарда, во второй — от 8 до 12 мес. Крупноочаговый инфаркт миокарда перенесли 73,9% лиц, мелкоочаговый — 26,1%, первичный — 84,8%, повторный — 15,2%, трансмуральный — 17,4%, осложненный в остром периоде болезни — 36,0%. Во второй группе ни один больной не имел в анамнезе инфаркта миокарда. После перенесенного заболевания все пациенты возобновили работу на прежней должности и на момент обследования работали с полной служебной нагрузкой. В соответствии с мощностью пороговой нагрузки больные были распределены на три класса (I, II и III). Всего проанализировано 109 велоэргометрических проб, в динамике исследование проведено у 18 больных первой группы и 14 больных второй. Велоэргометрия проводилась в положении больного сидя. Нагрузка начиналась с 50 кгм/мин и повышалась через каждые 3 мин непрерывно на 150 кгм/мин на каждой ступени. Применялись общепринятые критерии отбора больных на исследование и прекращение пробы.

Как видно из таблицы 8, в обеих группах показатели ВЭМ у больных одного и того же функционального класса не имели выраженных различий. Пороговая мощность нагрузки в первой группе составила у лиц I ФК 800 кгм/мин, И ФК — 586,4 кгм/мин, IIIФК — 281,8 кгм/мин; во второй группе — 768, 607 и 333 кгм/мин соответственно. Однако большинство больных первой группы имели среднюю толерантность к физической нагрузке (1ФК — 24,7%, II ФК — 60,3%, IIIФК — 15,1%), в то время как во второй группе — высокую толерантность (1ФК — 61%, II ФК — 30,7%, IIIФК — 8,3%). Несущественные различия между группами у лиц одного и того же функционального класса выявлены и в отношении величины двойного произведения. Впервой группе: 1ФК — 222, IIФК — 199, IIIФК—164; во второй группе — 264, 193, 151 соответственно.

Различия между группами выявлены лишь в величине пульса и проценте его прироста на высоте нагрузки у лиц 1ФК, что указывает на более выраженное снижение аэробного резерва в группе больных постинфарктным кардиосклерозом по сравнению с теми, кто не переносил инфаркт. Однако отсутствие существенных различий между больными одного и того же класса свидетельствует о превалирующей роли функционального состояния сердечной мышцы, а не клинико-анатомического субстрата в процессе адаптации больных к физическим нагрузкам. В целом результаты исследования выявляют у большинства больных, перенесших инфаркт миокарда и прошедших преемственное восстановительное лечение по программе реабилитации, среднюю и высокую толерантность к физическим нагрузкам, увеличивающуюся в процессе последующих реабилитационных мероприятий на поликлиническом этапе. Так, у больных с постинфарктным кардиосклерозом в динамике пороговая мощность возросла в среднем по группе на 93,4 кгм/мин, величина двойного произведения — на 11,2.

При выполнении той же нагрузки двойное произведение в первой группе практически не изменилось, а во второй—уменьшилось в среднем на 10, что свидетельствует о более благоприятных сдвигах компенсаторного характера, связанных с более экономным расходованием кислорода работающим миокардом у больных с очаговой дистрофией.

Таким образом, рост толерантности к физической нагрузке является объективным критерием эффективности реабилитационных мероприятий, проводимых у больных на поликлиническом этапе.