Основные показатели, характеризующие эффективность проводимых лечебных, в том числе и реабилитационных, мероприятий,— это частота обострения основного заболевания, продолжительность жизни и летальность. В последние годы в экономически развитых странах, в том числе и в СССР, началось снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в частности и от инфаркта миокарда. Ряд ученых приводят сведения, доказывающие положительную роль реабилитационных программ в снижении частоты рецидивов заболевания и летальности в отдаленном постинфарктном периоде. Так, Angster Н., Glonner R. (1979) при шестилетнем наблюдении за группой больных, реабилитируемых в связи с перенесенным инфарктом миокарда, отмечают, что ежегодная летальность составляет 2,12%, несмотря на поражение у большинства этих лиц двух или трех венечных артерий. При сравнении с общей летальностью в той же возрастной популяции этот показатель в группе вмешательства был в 2 раза ниже. В сопоставимой по диагнозу, возрасту, полу и социальному уровню группе больных, не прошедших реабилитационных программ, ежегодная летальность составляет около 4% [Oberwiuler W., Schultz Н., 1975]. По данным Kellermann J. J. (1982), при пятилетнем изучении больных с грудной жабой процент летальности был значительно ниже у тех, кто наблюдался по всеобъемлющей реабилитационной программе (4,8%), по сравнению с этим показателем в контрольной группе (17,6%). Этот же автор показал прямую связь величины ежегодной летальности больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда, с продолжительностью воздействия на них мероприятий, включенных в программу реабилитации: чем дольше срок наблюдения, тем меньше летальность в отдаленном постинфарктном периоде. Так, при сроке наблюдения 5,6±3,5 года этот процент равен 3,2 при ежегодном проценте 0,6, а при сроке 4,1±2,6 года — 5,2 и 1,5 соответственно.
В Каунасе по инициативе Европейского бюро ВОЗ было проведено проспективное рандомизированное исследование, явившееся частью кооперативного международного исследования эффективности всеобъемлющей реабилитации и вторичной профилактики больных, перенесших инфаркт миокарда [Мисюнене Н. Б., 1981]. Отмечено, что отдаленные исходы заболевания у больных, подвергнутых комплексной реабилитации, лучше. Например, в течение 3 лет наблюдения частота повторного инфаркта миокарда в основной группе была в 2 раза меньше, чем в контрольной (8,2% против 16,4%), физическая работоспособность выше, успешная психологическая реадаптация отмечалась чаще, а летальность несколько меньше (15,1% против 24,6%). К таким же выводам приходит Д. М. Аронов и соавт. (1980).
Роль реабилитации в улучшении качества жизни больного общепризнана. В то же время критерии эффективности реабилитационных мероприятий продолжают оставаться дискутабельными, что требует дальнейших комплексных исследований по данной проблеме. На сегодня, однако, перед практическим врачом поликлиник стоит повседневная задача — оценить эффективность реабилитационных мероприятий, которые проводятся у больных после перенесенного инфаркта миокарда. По каким же критериям оценивать эту эффективность?
С нашей точки зрения, наиболее целесообразно при решении этого вопроса исходить из основных задач, стоящих перед службой реабилитации, т. е. задач по восстановлению и сохранению здоровья и трудоспособности таких больных. При анализе эффективности проводимых мероприятий могут быть выделены такие показатели, как трудоспособность, инвалидизация, летальность, повторность и рецидивы инфаркта миокарда, обострения ИБС без образования очаговых изменений, а также с развитием очаговой дистрофии миокарда, повторные госпитализации, динамика клинического состояния больных или уровень функционального класса, динамика уровня физической активности и некоторых инструментальных данных за период наблюдения. В зависимости от срока, прошедшего от момента инфаркта миокарда, эти критерии могут быть разделены на две группы: первая включает показатели, характеризующие ближайшие результаты реабилитации, относящиеся к временному промежутку, охватывающему фазу выздоровления после инфаркта и периоды «врабатывания» и «частичного ограничения нагрузок», вторая группа — показатели, характеризующие отдаленные результаты реабилитации, т. е. поликлинический период «полной работоспособности» пациентов после заболевания.
Говоря об отдаленных результатах эффективности реабилитации, следует прежде всего уточнить длительность периода, называемого «отдаленным», — вопрос, который дебатируется в литературе и различными авторами решается неоднозначно. Одни ограничивают этот период первым или двумя первыми годами после перенесенного инфаркта миокарда, другие — продолжительностью фазы постконвалесценции. В связи с тем что устойчивая стабилизация функционального состояния сердечно-сосудистой системы больного наступает, как правило, через 2 года после перенесенного инфаркта миокарда (это признается большинством исследователей, занимающихся указанной проблемой, и подтверждено нашими данными), нам кажется целесообразным осуществлять наблюдение за больным по программам реабилитации в течение первых 2 лет постинфарктного периода. По завершении реабилитации в том понимании этого термина, которое определено Европейским региональным бюро ВОЗ (1969), т. е. проведении «совокупности мероприятий, необходимых для обеспечения сердечных больных оптимальными физическими, психическими и социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности нормальное место в обществе», пациент должен находиться у участкового терапевта на активном диспансерном наблюдении в течение всей жизни с проведением мероприятий по вторичной профилактике повторных обострений ИБС.
Какие же параметры могут характеризовать ближайшие результаты поликлинического этапа реабилитации? К ним следует отнести прежде всего процент восстановления трудоспособности после перенесенного инфаркта миокарда и процент лиц, не возобновивших работу после заболевания. В первом показателе необходимо выделить лиц, вернувшихся на прежнюю должность либо на другую, но без снижения квалификации, и лиц, которым освидетельствована группа инвалидности (как правило, третья). Во втором показателе необходимо выделять лиц, оставивших работу в связи с выходом на пенсию либо освидетельствованием инвалидности (как правило, II или I группы), а также лиц, умерших в подготовительном периоде поликлинического этапа. Две последние группы лиц во втором показателе наиболее важны для оценки эффективности реабилитационных мероприятий, в то время как первая (выход на пенсию) будет характеризовать преимущественно возрастной состав наблюдаемого контингента. Критериями оценки эффективности реабилитации ближайшего постинфарктного периода могут служить также процент регоспитализации больных по поводу обострений ИБС, динамика уровня функционального класса и физической активности или работоспособности, имевшие место в подготовительном периоде поликлинического этапа. Сюда же можно включить и реакцию сердечно-сосудистой системы в периоде врабатывания, процент обострений ИБС в первые 3 мес работы.
Отдаленные результаты поликлинического этапа реабилитации будут характеризовать такие показатели, как сохранение трудоспособности у лиц, возобновивших после инфаркта миокарда работу; процент инвалидизации и летальности (с указанием сроков) в процессе продолжения профессиональной деятельности; частота повторных обострений ИБС с очаговыми изменениями или без таковых, но требующих госпитализации; динамика уровня функционального класса и физической активности или работоспособности (по данным толерантности к физической нагрузке) в различные сроки от момента перенесенного инфаркта миокарда. Таким образом, на показатели ближайшего постинфарктного периода будут влиять преимущественно реабилитационные мероприятия, проводимые на стационарном, санаторном и начальном периодах поликлинического этапа, а на показатели отдаленного — реабилитационные мероприятия поддерживающего периода поликлинического этапа и в значительной степени естественное течение ИБС.