Ходьба — наиболее привычный и естественный вид двигательной активности человека, при котором физиологический эффект достигается с наименьшими энергетическими затратами и нервно-психическим напряжением. Из всех форм ЛФК это самая простая, доступная, легко дозируемая и удобная форма для самостоятельных занятий. В основе этого вида нагрузки лежит принцип многократного повторения упражнений циклического характера с включением в активное функционирование крупных мышечных групп. Ходьба используется с целью активизации вегетативных функций (кровообращения, дыхания, обмена веществ) и восстановления адаптации к нагрузкам различной интенсивности [Добровольский В. К., 1974]. По общему воздействию ходьба может быть упражнением умеренной, большой и в редких случаях максимальной интенсивности. Ходьба как лечебное мероприятие осуществляется в форме прогулок в произвольном темпе, а также строго дозируется по темпу, длине шага, затрачиваемому времени и по рельефу местности. Ходьбу, дозированную по темпу и расстоянию в условиях местности без восхождения, принято называть лечебной ходьбой, или дозированной. Дозированная ходьба по маршрутам с обязательным восхождением под углом от 3° до 15° называется терренкуром. Маршрут — это размеченный участок местности с заданной характеристикой, позволяющей проводить дозированные нагрузки во время ходьбы. Тренирующим эффектом обладает дозированная ходьба, однако у больных, страдающих ИБС, особенно отяжеленных функциональных классов (III и IV), ходьба, произвольная по темпу и расстоянию, т. е. прогулки, играют определенную положительную роль.
Дозированная лечебная ходьба в условиях города отличается рядом особенностей. Прежде всего в сравнении с санаторным этапом изменяются локальные условия местности, где проводится ходьба. Оптимальным вариантом является организация тренировки в садово-парковой зоне города и в местах, отдаленных от проезжей и загазованной части улицы. Для этой же цели могут быть использованы и маршруты, проложенные по бульварному кольцу города. Совершенно нежелательны тренировки как в районах многолюдных и с большим потоком транспорта, так и в безлюдной местности. Последнее имеет немаловажное значение в плане оказания при необходимости своевременной помощи больному. Выбор маршрута с учетом оптимальных атмосферных условий не всегда сочетается с оптимальным рельефом местности. Поэтому дозированная ходьба в городе может сочетать в себе элементы лечебной ходьбы и терренкура.
Время суток для тренировки каждым пациентом устанавливается индивидуально, как правило, в зависимости от занятости по службе. Ряд лиц выбирают для этой цели утренние часы. Однако если одни из них могут тренироваться в лесопарковой зоне города еще до ухода на работу, то другим можно рекомендовать приспосабливать маршрут на пути от дома до работы. В последнем случае для ходьбы может использоваться как вся длина пути в зависимости от ее протяженности, так и ее часть с преодолением остатка пути транспортными средствами. В обоих случаях непременным условием является отсутствие лимита времени тренирующегося. Желание пройти в обязательном порядке намеченный маршрут, несмотря на дефицит утреннего времени, приводит зачастую к возникновению приступа стенокардии даже при соблюдении привычного для пациента, темпа ходьбы, что обусловлено прежде всего его психоэмоциональным напряжением в связи с боязнью опоздания на службу.
Ряд больных совершает дозированную ходьбу в вечерние часы, после рабочего дня. В одних случаях это маршруты на пути с работы домой, в других — ходьба после предварительного отдыха по возвращении с работы домой. Безусловно, наиболее физиологической является тренировка в утренние часы, когда пациент не утомлен. При проведении тренировок во вторую половину дня нагрузка должна быть снижена до 50—70% от нагрузки, проводимой в первую половину дня (ВКНЦ АМН СССР, 1978). У работающего человека вряд ли целесообразно строго, догматически подходить к выбору времени тренировок. Решать этот вопрос следует в каждом случае с учетом конкретных обстоятельств.
При назначении дозированной ходьбы необходимо учитывать температурный фактор, направление ветра, влажность, колебания барометрического давления. Известно, например, что резкие его колебания в течение дня способствуют возникновению коронароспазма и нестабильности артериального давления, особенно у пациентов с метеотропностью. Нецелесообразна, а у больных, страдающих ИБС, подчас и вредна тренировка в условиях обильных осадков, сильного ветра, мороза или жары. Многие больные жалуются на боли за грудиной или в области сердца, возникающие при ходьбе против ветра, особенно холодного. В таких случаях необходимо закрывать рот и нос теплым шарфом. Оптимальной для тренировок зимой является температура не ниже —15° Важными показателями при назначении лечебной ходьбы и терренкура являются выраженность и особенности проявления метеопатических реакций больного во все сезоны года, особенно в неблагоприятные месяцы для данной местности. У больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается совокупное действие погоды (влажность, ветер, температура воздуха) и физической нагрузки на маршруте. Следует различать истинные метеопатические реакции, связанные с реальным отрицательным влиянием элементов погоды, и психогенные реакции ожидания у тревожно-мнительных больных [Ахмеджанов М. Ю., Ковблюк М. Н., 1979]. Отличительной чертой лиц с «метеофобией» является их нервно-эмоциональная лабильность, постоянная заинтересованность прогнозом погоды и чрезмерное подчеркивание своей зависимости от состояния последней.
При проведении дозированной ходьбы важно учитывать время приема пищи. Наши наблюдения показывают, что ходьба, совершаемая сразу после еды, у ряда больных провоцирует возникновение приступов стенокардии при субпороговом темпе передвижения. Это заставляет пациентов в одних случаях снижать темп ходьбы сразу в начале дистанции, в других — уменьшать ее протяженность. Поэтому дозированная ходьба, как и любой другой вид физической тренировки, должна проводиться либо до либо через 1—1,5 после приема пищи.
Больного необходимо обучить общим правилам дозированной ходьбы. Одежда и обувь должны быть нетесными и соответствовать времени года и погодным условиям, чтобы избежать как перегрева, так и охлаждения организма, неблагоприятно воздействующих на сердечно-сосудистую систему человека, как больного, так и здорового. В солнечную погоду нужно пользоваться головным убором, а прогулки совершать в тени. В процессе ходьбы дыхание должно быть равномерным, через нос, вдох совершается на 3—4 шага, выдох — на 4—6 шагов. Разговоры исключаются. Тренировку лучше проводить одному, либо с партнером, перед которым стоит аналогичная задача. При ходьбе следует сохранять прямую осанку, плечи должны быть отведены назад, голова и туловище выпрямлены, движения рук свободны. При увеличении нагрузки вначале удлиняется дистанция, затем темп ходьбы, при уменьшении нагрузки, наоборот, вначале снижается темп, а затем укорачивается дистанция.
В программах физической реабилитации ВКНЦ АМН СССР (1980) темп определяется как медленный, если ходьба совершается с количеством шагов в минуту до 70—80, средний — до 90, умеренно ускоренный — до 110 и быстрый темп— 120—130 шагов в минуту. С учетом различной длины шага у разных лиц ходьба со скоростью 70—80 шагов в минуту соответствует в среднем скорости 3—3,5 км/час, 80—100 шагов в минуту — 3,5—4 км/ч, 100—120 шагов в минуту — 4,5—5 км/ч, свыше 120 шагов в минуту — более 5 км/ч. При беге темп составляет 180 шагов в минуту [Круглый М. М., Кобзев А. Ю., 1978]. Темп и продолжительность ходьбы различны в зависимости от уровня функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и в соответствии с этим назначенного двигательного режима.
Тренировка дозированной ходьбой может проводиться по разным программам. Один ее тип — это ходьба на дистанции равномерным шагом; другой тип, обладающий более выраженным тренирующим эффектом, — это изменение темпа передвижения на различных участках дистанции.
В амбулаторно-поликлинических условиях у больных, выписанных из стационара или больницы для долечивания, может быть использована программа дозированной ходьбы, применяемая у таких больных в подмосковном кардиологическом санатории «Подлипки», где используют четыре двигательных режима. При режиме IA тренировка длится 20—25 мин, IБ — 30—35 мин, II —35—40 мин, III 40—45 мин. В каждом режиме выделяются вводная, основная и заключительная части занятия. Наибольшая нагрузка приходится на основную часть ходьбы: при режиме IA — 250 м в темпе 80 шагов и 350 м — 90 шагов в минуту; при режиме IБ — 600 м в темпе 100 шагов и 800 м — 110 шагов в минуту; при режиме II — 700 м в темпе 110 шагов и 900 м — 120 шагов в минуту; при режиме III — 1000 м в темпе 120 шагов и 1400 м — 120—130 шагов в минуту. Наименьшая нагрузка в заключительной части тренировки: при режиме IA—150 м в темпе 70 шагов, IБ — 200 м в темпе 90 шагов, II — 400 м темпе 90 шагов, III — 500 м в темпе 96 шагов в минуту. Нагрузка во вводной части ходьбы несколько превышает таковую в заключительной: в режиме IA — 250 м в темпе 80 шагов в минуту, IБ — 400 м в темпе 90 шагов, II — 500 м в темпе 96 шагов, III — 600 м в темпе 100 шагов в минуту.
Программа дозированной ходьбы, используемая в ВКНЦ АМН СССР для больных на поликлиническом этапе, построена в соответствии с уровнем функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. Например, у лиц 1 ФК рекомендуется темп ходьбы, как правило, около 110 шагов в минуту, допускаются кратковременная (2—3 мин) быстрая ходьба в темпе 120—130 шагов в минуту и кратковременные пробежки (до 1—2 мин) в среднем темпе. У лиц II ФК умеренная ускоренная ходьба (темп до 110 шагов в минуту), кратковременная (2—3 мин) быстрая ходьба в темпе до 120—130 шагов в минуту и кратковременные (1—2 мин) пробежки в умеренном темпе. У больных III ФК ходьба в среднем темпе (до 90 шагов в минуту), бег противопоказан, так же как и больным IV ФК, темп ходьбы которых не должен превышать 70—80 шагов в минуту. В начале тренировок темп дозированной ходьбы и частота сердечных сокращений должны составлять 60—70% от пороговых показателей, повышаясь через 3 нед занятий до 80—90% от пороговой нагрузки при частоте сердечных сокращений не выше 100—120 в минуту.
В своей практической деятельности при назначении пациентам дозированной ходьбы мы исходим прежде всего из уровня функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. Кроме того, принимается во внимание толерантность к ходьбе, уровень двигательной активности, привычный для пациента в периоде до развития заболевания, давность перенесенного инфаркта миокарда, период поликлинического этапа, вид трудовой деятельности и ее объем. Тренировочная ходьба рекомендуется во всех четырех периодах поликлинического этапа больным первых трех функциональных классов. Лица IV ФК совершают прогулки, произвольные по темпу и расстоянию.
У лиц одного и того же функционального класса темп ходьбы стабилен на протяжении всех периодов поликлинического этапа, так как определяется уровнем этого класса. Так, при высоких возможностях сердечно-сосудистой системы (I класс) темп передвижения составляет, как правило, 5 км/ч, а у некоторых лиц и до 6 км/ч. По мере снижения уровня функционального класса уменьшается и темп ходьбы: большинство больных II класса, как правило, ходят в темпе до 4 км/ч, III ФК — до 3—2,5 км/ч, IV ФК — 2 км/ч и менее.
Дистанция ходьбы также имеет прямую зависимость от уровня функционального класса. Однако в отличие от темпа ходьбы мы рекомендуем варьировать этот параметр у больных одного и того же функционального класса в различных периодах поликлинического этапа в соответствии с их особенностями, что подробно отражено при характеристике трех принципов физической реабилитации больных в амбулаторных условиях. Так, в подготовительном периоде при назначении программы дозированной ходьбы мы исходим из уровня, достигнутого пациентом на предшествующем этапе. В группе лиц, прошедших лечение в условиях специализированных отделений для долечивания либо местном кардиологическом санатории, эти параметры, как правило, отработаны, а на поликлиническом этапе преемственно продолжаются, нуждаясь лишь в коррекции в связи с изменениями условий и места тренировки. В группе лиц, у которых эти параметры не уточнены, при выборе темпа и продолжительности дистанции необходимо определить толерантность к ходьбе.
В начале периода врабатывания дистанция укорачивается с постепенным ее увеличением к концу этого периода, а также в периоде частичного ограничения нагрузок и оптимально высоким уровнем в периоде полной работоспособности. При подборе параметров дозированной ходьбы немаловажным является учет привычной двигательной активности, имевшей место у больного до развития инфаркта миокарда. Однако учет этих параметров необходимо проводить в соответствии с уровнем функционального класса на момент обследования. При решении вопросов двигательной активности давность перенесенного инфаркта миокарда имеет значение лишь в первых двух периодах поликлинического этапа: у лиц одного и того же функционального класса при прочих равных условиях параметры дозированной ходьбы, будут тем меньше, чем короче срок, прошедший от начала инфаркта. Практически здесь будет иметь значение количество этапов реабилитации, длительность лечения на каждом из них, уровень физической активности перед поступлением на поликлинический этап, т. е. находит отражение принцип постепенно возрастающих физических нагрузок. При назначении двигательной активности следует также учитывать вид трудовой деятельности пациента, ограничивая нагрузки у лиц физического труда, особенно энергетически емкого. Тренировка с помощью дозированной ходьбы способствует повышению толерантности больных к физической нагрузке. Средняя пороговая мощность нагрузки возрастает, например, по данным Следзевской И. К. и Высоцкой Ж. М. (1980), с 464 до 610 кгм/мин, а средний уровень общей работы — с 3987 до 6358 кгм. Увеличивается число лиц, выполняющих нагрузку, соответствующую 15—20% подъема беговой дорожки. Повторность инфаркта миокарда и наличие стенокардии, по данным авторов, не являются препятствием для тренировок, которые более эффективны, однако, у лиц, не страдающих стенокардией, независимо от величины и обширности инфаркта миокарда.
Вариантом дозированной ходьбы является подъем по лестнице, значимость которого на поликлиническом этапе реабилитации особенно велика у лиц, не освоивших по каким-либо причинам этого вида двигательной активности на предшествующих этапах. Это касается в основном тех, кто был выписан на амбулаторное лечение сразу из стационара. Процент таких лиц обычно невысок, так как обучение больных подъему на один пролет лестницы является одной из задач физической реабилитации на стационарном этапе. Так, по программе быстрой активизации больные достигают такой активности уже к концу 3-й недели, а при ускоренных темпах — на 4—5-й неделе. По окончании двух- или трехэтапной преемственной реабилитации преимущественное большинство больных, возвращаясь домой, уже в состоянии преодолеть от 2 до 4 пролетов лестницы.
Основным принципом, которого следует придерживаться при обучении подъему по лестнице в амбулаторно-поликлинических условиях, является соответствие методики ходьбы возможностям и потребностям больного человека. Это прежде всего освоение каждым больным одного-двух пролетов лестницы ежедневно независимо от наличия лифта в доме, в котором проживает пациент. Такая тактика диктуется особенностями передвижения в крупных городах, имеющих лестничные подземные переходы. Дальнейшее расширение этого вида двигательной активности индивидуально в каждом конкретном случае и обусловливается причинами преимущественно местного характера (отсутствие лифта в доме).
При обучении подъему по лестнице следует иметь в виду две его основные характеристики: темп и способ преодоления ступенек. Различают три темпа ходьбы (ВКНЦ АМН СССР, 1978): медленный, средний и быстрый. Медленный темп и спуск предполагает преодоление одной ступеньки в течение 3—4 с, быстрый — одной ступеньки за 1 с. Способов передвижения по лестнице также три: первый — приставным шагом на каждой ступеньке, второй — приставным шагом на каждой 3—4-й ступеньке, третий — обычным попеременным шагом. Перед назначением больному того или иного режима ходьбы целесообразно определение толерантности к ходьбе по лестнице. С помощью дозатора темпа (ЭДТ-1) пробу начинают с медленного темпа и увеличивают его до среднего или быстрого до появления первых признаков прекращения нагрузки (пороговый темп). При переходе на другой темп необходим отдых в течение 5—10 мин.
Редко кто из больных использует ходьбу по лестнице как вид тренировки (нагрузка, составляющая 75—80% от пороговой). В основном это средство первой необходимости. Практика работы с больными, перенесшими инфаркт миокарда, показывает, что в первый постинфарктный год преимущественное большинство лиц первых двух функциональных классов ходят по лестнице, как правило, в среднем темпе попеременным шагом, лица III ФК — в медленном темпе вторым и третьим способами, лица IV ФК — в медленном темпе третьим способом. В подготовительном периоде у ряда больных наблюдается тенденция прекратить ходьбу по лестнице, что мотивируется отсутствием такой необходимости («есть лифт»). С нашей точки зрения, такое поведение больного, как правило, обусловлено причинами чисто психологического порядка (боязнь «лишней» физической нагрузки при возвращении домой) и в небольшом проценте случаев недопониманием пациентами целесообразности данного вида физической активности. Все это свидетельствует о необходимости проведения своевременной санитарно-просветительной работы среди больных, особенно в первые дни их пребывания в домашних условиях.