На поликлиническом этапе реабилитации лечебная гимнастика занимает второе место после дозированной ходьбы. Это объясняется рядом обстоятельств. Во-первых, некоторые пациенты, совершая дозированную ходьбу, психологически настроены отрицательно к занятиям лечебной гимнастикой и прекращают их как только возвращаются домой из стационара или санатория. Во-вторых, группа лиц, работающих, как правило, в сфере административно-управленческого аппарата, в связи с нехваткой утреннего времени отдают предпочтение дозированной ходьбе. В-третьих, в незначительном проценте случаев занятия гимнастикой прекращаются в связи с различными семейными обстоятельствами.
При назначении пациенту комплекса лечебной гимнастики следует исходить из общих принципов физической реабилитации на поликлиническом этапе. Это прежде всего преемственное продолжение того комплекса, который выполнялся на завершающей стадии предшествующего этапа, с периодической его коррекцией в зависимости от уровня функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы пациента. Вопросу методики проведения занятий лечебной гимнастикой в амбулаторно-поликлинических условиях и подбору упражнений для больных, перенесших инфаркт миокарда, посвящено большое количество специальной литературы [Круглый М. М., Кобзев А. Ю., 1978; Лебедева В. С., 1974], поэтому описание комплексов лечебной гимнастики не входило в задачи настоящей работы. Мы ставили своей целью выделить лишь особенности этого вида двигательной активности больных на поликлиническом этапе.
В соответствии с программой физической реабилитации лиц, перенесших инфаркт миокарда (ВКНЦ АМН СССР, 1980), лечебную гимнастику на диспансерно-поликлиническом этапе рекомендуется проводить у больных I ФК в тренирующем режиме в течение 30—40 мин (частота сердечных сокращений на высоте нагрузки до 140 в 1 мин), у больных II ФК — в щадяще-тренирующем режиме продолжительностью до 30 мин (частота сердечных сокращений до 130 в 1 мин), у больных III ФК — в щадяще-тренирующем режиме в течение 20 мин (частота сердечных сокращений до 110 в 1 мин); у больных IV ФК — в щадящем режиме в течение 15 мин (частота сердечных сокращений до 90—100 в 1 мин).
Особую важность приобретает регулярность врачебного контроля за переносимостью лечебной гимнастики и методикой ее выполнения больными в связи с тем, что большинство из них занимаются гимнастикой в домашних условиях. Такой контроль, по нашему опыту, необходимо осуществлять в первую же неделю после перехода с предшествующего этапа реабилитации. Это объясняется тем, что ряд лиц, выйдя из-под врачебного наблюдения, с целью «попробовать себя» расширяет объем лечебной гимнастики до уровня, выполняемого ими в доинфарктном периоде. У большинства из них выявляется патологическая реакция на новую нагрузку, свидетельствующая либо о несоответствии увеличенного объема лечебной гимнастики функциональным возможностям сердечно-сосудистой системы, либо о нарушении методики выполнения комплекса. Повторный инструментальный контроль следует провести после коррекции комплекса лечебной гимнастики и закрепления его больным в среднем в течение недели. Как правило, патологическая реакция требует уменьшения нагрузки. При выявлении промежуточной реакции инструментальный контроль повторно осуществляют через 2—3 дня; если при этом физиологическая реакция отсутствует, объем физической нагрузки уменьшают, если физиологическая реакция возникает, то повторный контроль производят при переходе на новый комплекс гимнастики. Регистрировать физиологические параметры (ЭКГ, АД) целесообразно в процессе выполнения каждого упражнения. Такая методика более информативна по сравнению с методикой, при которой показатели переносимости лечебной гимнастики регистрируют до и после занятий и на высоте нагрузки (рис. 4).
Рис. 4. ЭКГ больного, перенесшего инфаркт миокарда: до выполнения комплекса лечебной гимнастики, в процессе выполнения каждого упражнения и в восстановительном периоде.
Помимо использования лечебной гимнастики в так называемом чистом виде, ее элементы в качестве одной из составных частей входят в более широкие программы физической активизации больных. Эти программы включают тренировки на велоэргометрах или тренажерах, ходьбу, бег, гимнастические упражнения, малоподвижные или подвижные игры. Такие физические тренировки, проводимые при субмаксимальном уровне нагрузки, названы интенсивными и рассчитаны на длительное время. По рекомендации ВКНЦ АМН СССР [Шхвацабая И. К., Аронов Д. М., Зайцев В. П., 1978] их можно начинать не ранее чем через 12—6 мес после перенесенного инфаркта миокарда. Программа индивидуализируется в зависимости от толерантности к физической нагрузке (I группа — до 250 кгм/мин, II — группа — от 300 до 500 кгм/мин, III группа — более 500 кгм/мин), интенсивность и продолжительность которой увеличивается от I группы к III. Физиологическая кривая нагрузки для первых двух групп двугорбая, для третьей — трехгорбая.
Подробно вопрос, освещающий интенсивные тренировки, изложен в монографии указанных выше авторов «Реабилитация больных ишемической болезнью сердца» (1978).
Предложено много различных методик тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда. В. А. Люсов и соавт. (1982) в программу тренировки включают ходьбу, бег трусцой, бег, гимнастику, упражнения на тренажерах, в частности велоэргометре. Нагрузка дается в интервальном режиме и состоит из 4 периодов работы, каждый по 4 мин с 2-минутным частичным отдыхом между периодами (1/3 — 1/4 от величины тренировочной нагрузки). Интенсивность нагрузки — «максимально близкая к уровню переносимости». Перед тренировкой и после нее — отдых в течение 5—10 мин в горизонтальном положении. Во вводной и заключительной частях занятия — работа на велоэргометре с мощностью 20—30 Вт в течение 4 мин. Тренировки должны быть не реже 3 раз в неделю. Продолжительность курса (в среднем до 10 нед) зависит от срока проявления эффекта от тренировок, который наступает не ранее чем через 3—6 нед. Тренировки можно начинать лишь спустя 10 нед после перенесенного инфаркта миокарда. При отборе на тренировку В. А. Люсов и соавт. рекомендуют отдавать предпочтение больным со стенокардией напряжения, со значительно сниженной физической работоспособностью, тем, кто боится нагрузки, а также лицам физического труда с перспективным трудовым прогнозом. Абсолютными противопоказаниями к тренировкам авторы считают сердечную недостаточность, в том числе и скрытую; нарушения ритма сердца (частые, политопные, ранние или групповые желудочковые экстрасистолы, появляющиеся при нагрузке менее 50 Вт); нарушения проводимости сердца (блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада II—III степени); стенокардию напряжения, возникающую при нагрузке менее 50 Вт; стенокардию покоя; выраженную артериальную гипертензию; аневризму сердца; тяжелые осложнения острого периода инфаркта миокарда (кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, отек легких); сопутствующие заболевания (пороки сердца, хроническая пневмония, тяжелая форма сахарного диабета). Относительным противопоказанием авторы считают возраст старше 65 лет, мотивируя это затруднительным контактом с больными и наличием частых невротических реакций у них.
В амбулаторно-поликлинической сети интенсивные тренировки с использованием велоэргометров и велотренажеров еще недостаточно распространены, что объясняется трудностями как методического и организационного порядка (отсутствие соответствующего оборудования), так отчасти и психологическими причинами (это касается больного и врача, осуществляющего отбор на тренировку). Таким образом задачей кабинетов (отделений) восстановительного лечения поликлиник является более широкое внедрение методов физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда.