С внедрением в практику работы лечебных учреждений системы преемственной поэтапной реабилитации проблема восстановления трудоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда, в последнее время решается успешно. Однако не менее важной является проблема сохранения трудоспособности этих лиц в течение многих лет жизни, так как ИБС имеет прогрессирующее течение с периодическими обострениями, причем повторность инфаркта миокарда является одним из наиболее значимых критериев оценки эффективности реабилитации. В то же время, как указывалось выше, по данным некоторых исследований, частота повторных инфарктов и внезапная смерть в группе физически реабилитируемых лиц не имеют статистически достоверного снижения по сравнению с нереабилитируемыми, что требует от ученых дальнейших научных изысканий, а от практических врачей — усиления среди больных санитарно-просветительной работы по нормализации образа жизни и борьбе с факторами, повышающими риск повторной утраты трудоспособности.
Обострения ИБС возникают в различные сроки после перенесенного инфаркта миокарда, как в конце фазы выздоровления или в подготовительном периоде поликлинического этапа, так и в процессе последующей трудовой деятельности. Длительность периода полной трудоспособности с момента возобновления работы до повторной временной или полной нетрудоспособности пациента указывает на эффективность результатов реабилитации ближайшего или отдаленного постинфарктного периода. Чем раньше возникают обострения ИБС или чем короче период трудоспособности, тем с большей долей вероятности можно говорить о безуспешности реабилитации либо о ее недостаточной эффективности. Однако к такому выводу можно прийти только при условии правильного трудоустройства пациента после перенесенного заболевания.
При развитии повторного инфаркта или очаговой дистрофии миокарда больного, как правило, вновь госпитализируют. В то же время при обострении ИБС, протекающем без очаговых изменений, лечение часто проводят в домашних условиях. Чтобы избежать разночтения с другими лечебными учреждениями в проценте таких обострений, следует прежде всего оговорить минимальную продолжительность больничного листа, который включается в статистическую обработку как обострение ИБС. Мы исчисляем минимальный срок 10 днями, ибо практика показывает, что обострения заболевания, проявляющиеся в виде умеренного учащения приступов стенокардии либо несущественных отрицательных изменений ЭКГ, могут купироваться в столь непродолжительный срок при адекватном двигательном режиме и усиленной медикаментозной терапии.
В подготовительном периоде поликлинического этапа представляет наибольший интерес анализ случаев регоспитализации больных. Под термином «регоспитализация» понимают повторную госпитализацию с любого постстационарного этапа реабилитации лиц, находящихся в фазе выздоровления. Этот показатель является одним из критериев оценки эффективности восстановительных мероприятий, проводимых на всех этапах реабилитации. Однако в зависимости от времени, прошедшего от начала последнего этапа до дня регоспитализации, этот критерий может относиться преимущественно либо к действующему этапу, либо ему предшествующему: чем короче этот срок, тем вероятнее критерий характеризует эффективность реабилитационных мероприятий предшествующего этапа, а не действующего. При решении данного вопроса следует ориентироваться как на общий срок временной нетрудоспособности (от начала инфаркта миокарда до дня регоспитализации), так и на среднюю длительность каждого этапа реабилитации. Так, например, если регоспитализация осуществляется из поликлиники в течение первых 2 нед после окончания двух или трех предшествующих этапов лечения, то анализируемый критерий с большей долей вероятности будет свидетельствовать о неэффективности предшествующего этапа реабилитации, ибо средняя продолжительность поликлинического этапа (подготовительного периода), по нашим данным (1980, 1981), составляет при двухэтапном лечении 27,7 дня, при трехэтапном — 25,2 дня, четырехэтапном — 20,4 дня. При двухэтапном лечении (стационар-поликлиника) большее значение здесь будет иметь срок, прошедший от момента инфаркта миокарда.
Анализ причин регоспитализации позволяет своевременно проводить организационные мероприятия по снижению процента обострений ИБС в подготовительном периоде поликлинического этапа. По нашим данным, из 345 больных, перенесших инфаркт миокарда в 1979—1981 г. и прошедших преемственное поэтапное восстановительное лечение, течение подготовительного периода было неблагоприятным в 9,6% случаев (33 человека): регоспитализировано 8,7% лиц (30 человек), один больной переведен для долечивания в санаторий (по больничному листу), двое внезапно умерли дома, один — в больнице в период регоспитализации.
Анализ историй болезни этих 33 больных показал следующее. Инфаркт миокарда был крупноочаговым у 54,5% из них, повторным — у 51,6%, трансмуральным - у 18,2%, осложненным в остром периоде — у 63,7% лиц. В 18,2% случаен развилась аневризма сердца. В анамнезе — гипертоническая болезнь у 39,4% лиц, сахарный диабет у 12%. Работали до инфаркта 100% этих лиц, все в сфере интеллектуальною труда. Временная нетрудоспособность после заболевании с учетом сроков регоспитализации составила в среднем на 1 больного 136,6 дня, срок долечивания по больничному листу в поликлинике —37,1 дня, число койко-дней в стационаре—72,9. После заболевания вернулись к работе 82% лиц, перешли на пенсию 9%, умерли 9% (3 человека). По поводу инфаркта миокарда большинство больных проходили трехэтапное восстановительное лечение (стационар — санаторий — поликлиника)— 69,7%, меньшинство — двухэтапное (стационар — поликлиника) — 27,3%, один больной (3%) — четырехэтапное. Средний возраст на момент инфаркта составил 67,2 года Большинство больных было регоспитализировано по одному разу (86,8%), двое, или 6,6%, — по 2 раза и двое — по 3 раза. В среднем регоспитализация имела место через 85,3 дня от начала инфаркта миокарда или через 18,2 дня от окончания этапа реабилитации, предшествующего поликлиническому.
Поводом к повторному стационированию у 30 больных (90% от числа регоспитализированных) было обострение ИБС, в том числе с развитием повторного инфаркта миокарда у 13,3% из них (или 1,2% от общего числа больных), очаговой дистрофии — у 23,4% (или 2% от общего числа больных); острая левожелудочковая недостаточность — у 3% (один больной, или 0,3% от общего числа), некардиологическая причина — у 6% (2 больных, или 0,6% от общего их числа).
При анализе причин неблагоприятного течения фазы выздоровления на первом месте стояла тяжесть соматического состояния больных (54,3% случаев), на втором месте — нарушение последовательности этапов восстановительного лечения в основном за счет недостаточного количества этапов реабилитации (28,5%), на третьем — нарушение больными режима физической активности в виде неадекватного его расширения (8,6%) и обострения сопутствующих заболеваний либо обострения ИБС на фоне острого респираторного заболевания (8,6%).
Больной 55 лет перенес первичный трансмуральный инфаркт миокарда в передней, переднесептальной и верхушечной области с распространением на боковую стенку левого желудочка с образованием острой аневризмы сердца. Проводилось последовательное восстановительное лечение в стационаре (49 дней), пригородном кардиологическом санатории (48 дней) и поликлинике. В конце санаторного этапа состояние и самочувствие пациента было удовлетворительным, боли в области сердца практически не беспокоили. Достиг уровня физической активности в следующих пределах: дозированная ходьба от 5 до 7 км в день в 2—3 приема со скоростью 3 км/ч, занятия лечебной гимнастикой в щадяще-тренирующем режиме.
После возвращения домой первые 4 дня не выходил на улицу, что было связано с морозной погодой. Занимался лечебной гимнастикой. Регулярно принимал нитронг, индерал, инозие-ф, тазепам. Трудовая установка была положительной, однако пациент был удручен своим заболеванием, так как при выходе на улицу после первых 300 м стало возникать ощущение нехватки воздуха при скорости, с которой ходил в санатории. Объективно состояние было удовлетворительным. Определялись клинические признаки аневризмы сердца. На ЭКГ — признаки обширных рубцовых изменений в области передней стенки левого желудочка, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, застывшая форма комплекса QRS (рис. 12); по сравнению с данными при выписке из стационара динамики не обнаружено. Реакция на комплекс Л Г промежуточная. На прекордиальной кардиограмме синдром выраженной гиподинамии левого желудочка, парадоксальная пульсация в систоле. На эхокардиограмме — признаки дилатации левого желудочка, гипокинезия межжелудочковой перегородки, участки умеренной гиперкинезии задней стенки левого желудочка, снижение сократимости миокарда. Учитывая полученные данные, к проводимой медикаментозной терапии добавлены сердечные гликозиды.
Рис. 12. ЭКГ и поликардиограмма больного 55 лет, перенесшего первичный трансмуральный инфаркт миокарда в передней стенке левого желудочка, области верхушки и перегородки с распространением на боковую стенку с образованием острой аневризмы сердца. На прекордиальной кардиограмме (КГ) левого желудочка видно парадоксальное выбухание в систоле.
В течение первых 32 дней лечения на поликлиническом этапе не удалось сколько-нибудь существенно улучшить состояние больного, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию. Сохранялись приступы стенокардии при ходьбе со скоростью 2,5—3 км/ч на дистанции 200—100 м, повышенная утомляемость при небольшой физической нагрузке. В связи с затянувшимся приступом стенокардии покоя и подозрением на повторный инфаркт миокарда был регоспитализирован на 32-й день. Диагноз в стационаре подтвержден.
Таким образом, причиной неблагоприятного течения фазы выздоровления у данного больного явился стенозирующий атеросклероз венечных артерий, приведший к развитию повторного инфаркта миокарда в короткий межинфарктный интервал.
Больной 54 лет перенес крупноочаговый инфаркт миокарда в переднесептальной, верхушечной и боковой стенке левого желудочка (рис. 13). В отделении интенсивной кардиологии с первого дня госпитализации нарушал режим физической активности (ходил по палате, выходил в коридор, принимал ванну и пр.) и самовольно покинул больницу через 11 дней от начала острого периода болезни.
Рис. 13. ЭКГ и поликардиограмма больного 54 лет.
1 — ЭКГ до инфаркта миокарда; 2 — ЭКГ в подострой стадии заболевания; 3 — ЭКГ по окончании последовательной трехэтапной реабилитации; 4 — на кардиограмме (КГ) левого желудочка — пансистолическое парадоксальное выбухание.
При наблюдении на дому в течение первых 2 дней самочувствие было удовлетворительным, никаких жалоб не предъявлял, однако на ЭКГ усилились отрицательные сдвиги, и больной был регоспитализирован. В стационаре состояние оставалось удовлетворительным, боли в области сердца не беспокоили гемодинамические показатели стабильные. Учитывая резко негативную реакцию пациента на пребывание в больнице и его настойчивое требование о выписке домой, консилиум в составе кардиолога,- психиатра, невропатолога, заведующего отделением и лечащего врача дал заключение о переводе пациента на поликлинический этап через 33 дня от начала инфаркта.
При наблюдении на поликлиническом этапе больной жалоб не предъявлял, категорически требовал выписать его на работу, мотивируя это неотложными служебными обстоятельствами. Первые 3 дня на ЭКГ отмечалась положительная динамика показателей. Уровень физической активности на момент осмотра был низким (ходьба по магазинам). Принимал нитронг — 3 таблетки в день и индерал — 30 мг в день. Объективно выявлены признаки сердечной недостаточности II стадии, на ЭКГ — небольшая положительная динамика конечной части желудочкового комплекса в грудных отведениях.
Учитывая подострую стадию инфаркта миокарда, а также неадекватную реакцию больного на перенесенный инфаркт миокарда (анозогнозия), с пациентом проведена разъяснительная беседа о неблагоприятных последствиях быстрого расширения режима физической активности и несвоевременности выхода на работу. Настоятельно рекомендовано долечивание в условиях специализированного отделения пригородного санатория, проведена коррекция медикаментозной терапии.
При повторном осмотре через 3 дня выяснилось, что пациент ежедневно катался на лыжах (1-й день—3 км, 2-й день — 5 км, 3-й день — 8 км одномоментно). Жалоб не предъявлял. Состояние было удовлетворительным. Однако появился выраженный цианоз губ, а на ЭКГ отрицательная динамика в кровоснабжении миокарда передней стенки левого желудочка. От предложенной госпитализации категорически отказался. Был доставлен на машине домой. Рекомендовано соблюдать домашний режим, назначено исследование на кардио-специфические ферменты.
При повторном осмотре через 2 дня (самостоятельно явился в отделение реабилитации поликлиники) отмечено нарастание сердечной недостаточности в виде усиления цианоза губ; мочек ушей, шеи, одышки, видимой при разговоре (20 дыханий в 1 мин) и увеличения печени. На ЭКГ — дальнейшее нарастание отрицательной динамики. В связи с повторным отказом от госпитализации был развернут стационар на дому. Вечером того же дня пациент сам обратился в отделение скорой и неотложной помощи поликлиники в связи с удушьем. Госпитализирован. Последовательно проведено лечение в стационаре (14 дней) и пригородном кардиологическом санатории (26 дней). Перед переводом на поликлинический этап совершал дозированную ходьбу по 8—10 км в день за 3 раза в темпе до 4 км/ч, поднимался на 3 этажа лестницы, занимался комплексом лечебной гимнастики в щадяще-тренирующем режиме, плавал и занимался гимнастикой в бассейне.
При осмотре в поликлинике обращало на себя внимание изменение реакции больного на болезнь (адекватная реакция, средний вариант), по-видимому под влиянием проведенного в санатории курса аутогенной тренировки. Жаловался на эпизодически возникающие боли в области сердца, не связанные четко с физической нагрузкой. Объективно состояние было удовлетворительным, однако сохранялась легкая пастозность на голенях, в связи с чем долечивание по больничному листу в поликлинике продолжено. Пациент вновь нарушал режим
физической активности сверх рекомендуемого реабилитационной комиссией, в связи с чем отмечено усиление одышки в покое, появление тяжести в области сердца, увеличение пастозности на голенях. На КГ левого желудочка определялось пансистолическое выбухание. К проводимой терапии пролонгированными нитратами и бета-адреноблокаторами добавлены сердечные гликозиды. Ограничен режим физической активности и повторно проведена разъяснительная беседа о соблюдении предписанных ему рекомендаций. При выписке на работу, которую возобновил с полной служебной нагрузкой, уровень функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы соответствовал II классу. Таким образом, данный пример показывает, что нарушение рекомендаций врача больным приводит к регоспитализации уже в начале поликлинического этапа реабилитации.
Среди регоспитализированных больных тяжесть соматического состояния была обусловлена выраженным постинфарктным кардиосклерозом в результате повторных инфарктов миокарда на фоне стенозирующего коронаросклероза. Из 4 лиц этой группы двое перенесли в течение года по четыре инфаркта миокарда, трое из них умерли внезапно. Один из них, постоянно нарушающий режим двигательной активности и рекомендации врачей, перенес четыре инфаркта миокарда в году и каждый раз отказывался от долечивания даже в поликлинике. Двое других прошли лечение в стационаре и, несмотря на повторность инфаркта миокарда и осложненное его течение, также отказывались от многоэтапного последовательного восстановительного лечения. Оба умерли внезапно дома, один — на 99-й день, другой—на 87-й день от начала острого инфаркта миокарда. Срок поликлинического долечивания на момент смерти составил у первого 61 день, у второго 41 день. В то же время один больной этой группы (62 лет), перенесший также 4 инфаркта миокарда в течение одного года и проходивший каждый раз трех- или четырехэтапное лечение, строго соблюдая все рекомендации врача, живет в настоящее время после последнего инфаркта миокарда 1 год 4 мес, не имея обострений ИБС.
Полученные данные диктуют настоятельную необходимость усиления врачами санитарно-просветительной работы среди больных о пользе обязательной многоэтапной последовательной реабилитации при повторных и осложненных инфарктах миокарда. Результаты анализа показали также нецелесообразность перевода на поликлинический этап реабилитации лиц с явлениями декомпенсации кровообращения. Независимо от величины инфаркта миокарда в таких случаях требуется увеличение срока стационарного лечения.
Больной 72 лет регоспитализирован на 11-й день поликлинического этапа с явлениями острой левожелудочковой недостаточности. Все три инфаркта миокарда, которые были у пациента, протекали по астматическому варианту с развитием отека легких. Последний инфаркт миокарда был крупноочаговым, осложненным. На первичной реабилитационной комиссии в поликлинике после лечения, проведенного на двух этапах, у больного определен III функциональный класс в связи с наличием признаков сердечной недостаточности II стадии и низкого уровня физической активности. Временная нетрудоспособность с учетом срока регоспитализации и последующего долечивания в поликлинике еще в течение 15 дней составила в целом 111 дней, после чего пациент приступил к своей прежней работе.
Учитывая изложенное, лицам с явлениями сердечной недостаточности требуется проводить реабилитацию по многоэтапной системе.
Определенные трудности при реабилитации больных инфарктом миокарда представляют лица с безболевой формой ИБС в сочетании с нестабильностью ЭКГ данных. Среди регоспитализированных таких больных было 9% (3 человека), причем двое из них стационированы в подготовительном периоде дважды.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о превалирующей роли среди причин регоспитализации тяжести соматического состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, в меньшей степени — нарушения последовательности этапов реабилитации и в незначительном проценте случаев — нарушения режима физической активности больными и обострения сопутствующих заболеваний.
Большой практический интерес представляет анализ обострений ИБС в процессе последующей трудовой деятельности пациентов. Знание сроков и причин возникновения обострений позволит своевременно проводить профилактические мероприятия с целью предупреждения таковых. При оценке ближайшего постинфарктного периода, с нашей точки зрения, наиболее целесообразно ограничиться первыми тремя месяцами работы пациента, когда, как правило, у большинства из них имеют место ограничения служебных нагрузок. Отсутствие обострений ИБС в этот период или небольшой их процент будет являться критерием эффективности реабилитации больного на всех этапах и указывать на правильность тактики поликлинического врача при определении степени восстановления трудоспособности пациента и установлении оптимального для него срока возобновления работы.
По нашим данным, в течение 12 лет функционирования отделения реабилитации поликлиники процент лиц с обострениями ИБС в первые 3 мес трудовой деятельности снижается из года в год, что обусловлено совершенствованием преемственной системы восстановительного лечения этих больных на всех этапах. Если в 1977 г. обострения ИБС наблюдались в первый рабочий месяц у 7,2% лиц, во второй — у 17,4%, в третий — у 24,1%, то в 1980 г. — у 4,2; 10 и 14,2% соответственно. Существенным является тот факт, что у преимущественного большинства (87%) эти обострения протекают без очаговых изменений, а повторный инфаркт миокарда и очаговая дистрофия миокарда наблюдаются в течение первого рабочего года в небольшом проценте случаев (6,4%, из них у 1,6% в первые 3 мес трудовой активности).
Среди основных поводов, ведущих к обострениям ИБС у работающих, можно выделить: 1) прогрессирование атеросклеротического кардиосклероза, 2) продолжение профессиональной деятельности вопреки рекомендациям врачей, 3) неадекватное повышение уровня физической активности.
Больной 51 года перенес крупноочаговый передний распространенный инфаркт миокарда, осложненный нарушением ритма по типу суправентрикулярной экстрасистолии. Поводом к развитию инфаркта послужила физическая перегрузка пациента, излишне тренирующего себя ездой на велосипеде в связи с невозможностью достаточно ходить из-за хронического остеомиелита пяточной кости. Особенностью ИБС явилось ее безболевое течение на фоне гипертонической болезни 11 стадии.
Острый период инфаркта перенесен на ногах: диагноз установлен по данным ЭКГ п|Л5 выписке пациента из санатория, где отдыхал. В связи с отказом больного от лечения в местной больнице госпитализация осуществлена по месту жительства на 23-й день после обнаружения изменений на ЭКГ (информация об инфаркте передана врачам поликлиники из санатория). Проведено трехэтапное лечение (стационар — пригородный кардиологический санаторий — поликлиника). Течение заболевания на всех этапах -без осложнений.
При выписке с санаторного этапа ходил по 8 км в день со скоростью 4 км/ч, занимался комплексом Л Г в щадяще-тренирующем режиме. В подготовительном периоде поликлинического этапа долечивание мотивировалось причинами адаптационного порядка. Состояние сердечно-сосудистой системы соответствовало II классу. Перед выходом на работу достиг уровня физической активности, который имелся до заболевания.
При исследовании в периоде врабатывания выявлена промежуточная реакция на основании нестабильности ЭКГ с отрицательной ее динамикой к концу служебной недели, однако в пределах, регистрируемых и ранее. Рекомендовано строго соблюдать режим физической активности, тенденция к неадекватному расширению которого была характерна для пациента. Физическая перегрузка спровоцировала и повторное обострение ИБС с развитием очаговой дистрофии миокарда спустя 2 мес от момента возобновления работы и через 5 мес от момента инфаркта миокарда. После проведенного этапного лечения трудоспособность пациента восстановлена (на прежней должности в сфере административно-управленческого аппарата).
Больной 65 лет перенес повторный крупноочаговый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка. За 4 года до этого инфаркт миокарда в той же зоне. Дважды перенес нарушение мозгового кровообращения (за 5 лет и за 2 года до настоящего инфаркта). В течение длительного времени у пациента отмечалась артериальная гипертония, которая последние 3—4 года плохо поддавалась гипотензивной терапии. Кроме того, беспокоили приступы стенокардии напряжения. За 6 мес до инфаркта во время абдоминальной аортографии диагностирована аневризма аорты с локализацией ниже отхождения почечных артерий со стенозом устья левой почечной артерии. Проведена резекции аневризмы с бифуркационным протезированием лавсановым протезом. На 3-й день постоперационного периода развился инфаркт миокарда, осложненный нарушением ритма по типу пароксизма мерцательной аритмии, правосторонней инфарктной пневмонией и недостаточностью кровообращения I стадии. Было проведено последовательное преемственное лечение в стационаре, пригородном кардиологическом санатории и поликлинике. Двигательный режим в стационаре расширялся замедленными темпами с учетом осложнений острого периода болезни, а также нестабильности данных ЭКГ. В конце этого этапа совершал прогулки в медленном темпе (до 2,5 км/ч), занимался комплексом лечебной гимнастики в щадящем режиме.
По окончании санаторного этапа увеличил дозированную ходьбу до 4—5 км в день со скоростью не более 3 км/ч Реакция на физические нагрузки была адекватной. Боли в области сердца не беспокоили. Первые 18 дней поликлинического этапа пациент наблюдался лечащим врачом на дому в связи с нестабильностью артериального давления. После коррекции медикаментозной терапии состояние пациента улучшилось, в связи с чем он самостоятельно расширил уровень физической активности («тренировал себя в ходьбе» с увеличением темпа и дистанции), что привело к значительным отрицательным сдвигам на ЭКГ, по поводу чего был регоспитализирован. Через 19 дней стационарного, лечения состояние улучшилось, и пациент через 155 дней от начала инфаркта миокарда приступил к своей прежней работе (в сфере интеллектуального труда), несмотря на запреты врачей. Через 2 нед работы отмечалось нарастание сердечной недостаточности (до II стадии), в связи с чем проведено лечение на дому, и через 12 дней пациент возобновил работу.
В терние первого года наблюдения самочувствие и состояние его было неустойчивым, беспокоили приступы стенокардии напряжения, отмечалась нестабильность артериального давления, астеноневротические реакции на фоне церебрального атеросклероза. Пациент систематически занимался лечебной гимнастикой в прежнем объеме, ходил до 3—4 км в день со скоростью не более 3,5 км/ч. Постоянно принимал пролонгированные нитраты, поддерживающие дозы гипотензивных препаратов. Через 7 мес работы и 1 год 20 дней от момента инфаркта миокарда перенес повторный (третий) мелкоочаговый инфаркт в области верхушки и боковой стенки левого желудочка, по поводу чего проводилось стационарное лечение в течение 35 дней. От предложенного долечивания в условиях пригородного кардиологического санатория пациент отказался, настаивая на выписке на работу.
В поликлинике, учитывая возраст больного, повторность инфарктов миокарда, отягощенный функциональный фон сердечно-сосудистой системы и низкий уровень функционального класса (III), трудовой прогноз оценен как неблагоприятный; было рекомендовано оставить работу с оформлением пенсии. Однако через 63 дня от момента повторного инфаркта пациент приступил к работе с укороченным рабочим днем и сниженной по интенсивности служебной нагрузкой. Обращало на себя внимание сохранение приступов стенокардии напряжения только при темпе ходьбы свыше 4 км/ч. Продолжал заниматься лечебной гимнастикой в щадяще-тренирующем режиме, ходил по 5—6 км в день. Отмечались явления сердечной недостаточности I стадии, синдром гиподинамии левого желудочка на фоне постоянного приема сердечных гликозидов, пролонгированных нитратов, гипотензивных средств. На ЭКГ — нестабильность конечной части желудочкового комплекса в левых грудных отведениях. Реакция на комплекс лечебной гимнастики — промежуточная по гипертоническому типу. Через 2,5 мес работы и 5 мес от момента третьего инфаркта пациент перенес обострение ИБС с образованием очаговой дистрофии миокарда. Аналогичное обострение ИБС еще через год от третьего инфаркта, после чего пациент оставил работу.
Особого внимания врачей требуют первые 1,5—2 года после перенесенного инфаркта миокарда, так как в этот период регистрируется наибольшее количество обострений ИБС и случаев смерти. Так, по нашим данным (1982), обострения ИБС с временной утратой трудоспособности за 4 года наблюдались у 68,8% лиц, возобновивших после заболевания работу (таблица 9). У 38,5% из них отмечены учащение приступов стенокардии или отрицательная динамика ЭКГ показателей, но без образования очаговых изменений, у 16,8% развился повторный инфаркт миокарда, у 13,8% — очаговая дистрофия миокарда. Повторный инфаркт чаще был у лиц, которые за 4-летний период наблюдения имели и очаговую дистрофию миокарда, реже он являлся единственным эпизодом обострения ИБС (4,6% случаев). Чаше инфаркт развивался в первые 2 года (13,3%) и у лиц в возрасте старше 60 лет. У большинства больных повторный инфаркт миокарда явился причиной прекращения трудовой деятельности (см. таблицу 9). Наибольшее число случаев временной нетрудоспособности отмечалось в первые 2 года наблюдения. В среднем на одного работающего за 4 года пришлось 1,76 случая обострений ИБС и 0,8 случая госпитализации.
Особого внимания врачей в плане повторных обострений ИБС требуют 7-й и 8-й рабочие месяцы, на которые, по нашим данным [Куликова Н. М., Беззубик В. Г., 1980], приходится 25% всех обострений в течение первого рабочего года. При анализе сроков обострения ИБС по месяцам работы нами выявлено, что учащение обострений начинается с пятого месяца. Наибольшее количество случаев с временной утратой трудоспособности приходится на 7-й и 8-й месяцы профессиональной деятельности, т. е. на период, расширения пациентами трудовой и бытовой активности в пределах доинфарктного уровня. Частота этих обострений несколько снижается к 9-му и 11-му месяцам работы и вновь увеличивается к 12-му месяцу. Наибольшее число госпитализаций приходится на период от 6-го до 9-го месяцев (33,3%) и от 9-го до 12-го месяца (29,6%), меньше — на период от 3-го до 6-го месяца (22,2%) и от 1-го до 3-го месяца (14,8% всех госпитализаций).
Таким образом, наши данные свидетельствуют о необходимости профилактической госпитализации лиц, перенесших инфаркт миокарда, через 6 мес их трудовой деятельности, чтобы предупредить обострения ИБС. Целесообразна также повторная, или вторичная реабилитация в условиях местного кардиологического санатория. Эффективной в плане вторичной профилактики ИБС является и санаторно-курортная реабилитация в других климатических зонах не ранее, чем через год после инфаркта миокарда (при отсутствии противопоказаний).