В основе программ реабилитации больных инфарктом миокарда на любом этапе восстановительного лечения лежит принцип постепенно возрастающих физических нагрузок. В практической деятельности врачей амбулаторно-поликлинической сети целесообразно использование этого принципа и для деления поликлинического этапа на различные периоды, отличающиеся друг от друга по уровню не только физических, но и бытовых и трудовых нагрузок пациента. Оправдывает себя на практике деление поликлинического этапа на четыре таких периода [Юрасов В. С. и др., 1973; Куликова Н. М. и др., 1977].
Первый период, названный подготовительным, или переходным, охватывает промежуток времени от окончания предшествующего этапа реабилитации (стационарного либо санаторного) или от начала поликлинического до момента возобновления пациентом трудовой деятельности. Второй — период врабатывания — длится 2—4 нед при условии возвращения на прежнюю должность. Третий — период частичного ограничения трудовых нагрузок — продолжается в среднем около 5—6 мес от начала выхода на работу. Четвертый — период полной работоспособности — наступает у большинства больных спустя 5—6 мес трудовой активности.
Первым периодом по существу заканчивается фаза выздоровления, которая, по мнению большинства исследователей [Козлюк В. М. и др. 1977; Шхвацабая И. К. и др., 1978; ВОЗ, 1979]. знаменует собой окончание периода временной нетрудоспособности. Согласно методическим указаниям Министерства здравоохранения СССР (1978), фаза реконвалесценции должна завершаться на поликлиническом этапе. Второй — четвертый периоды поликлинического этапа составляют поддерживающий период реабилитации, или фазу постконвалесценции.
Задачи, стоящие перед медицинским персоналом, осуществляющим реабилитацию больного, можно разделить на общие, единые для всех периодов, и частные, характерные лишь для определенного периода. К общим задачам относятся преемственное продолжение восстановительных мероприятий, коррекция режимов бытовой, трудовой и физической активности, проведение психотерапии и медикаментозного лечения. Частные задачи диктуются особенностями того или иного периода. Следует отметить, что течение любого периода поликлинического этапа зависит от ряда факторов, наиболее существенными из которых являются уровень функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в первую очередь степень хронической коронарной недостаточности (ХКН) и состояние компенсации кровообращения. Определенное значение имеют и характерологические особенности пациента, а также вид труда (умственный, физический).
Особенностью первого периода является изменение режима, уже ставшего привычным для больного на протяжении 1—1,5—2 мес пребывания в стационаре и санатории. Меняется распорядок дня, диета, уровень повседневной физической активности. Появляются новые обязанности, связанные с жизнью в семье. Встает вопрос о времени
возобновления работы, о восстановлении контактов с коллективом. Дополнительной физической и эмоциональной нагрузкой является и адаптация больного к городским условиям, в частности передвижение по городу в общественном транспорте, преодоление уличных переходов и т. п. У некоторых лиц в отсутствие постоянного врачебного контроля, который осуществлялся в условиях стационара и санатория, появляются нарушения в психическом статусе либо ухудшение течения ИБС при нерациональном и неконтролируемом расширении бытовых и трудовых нагрузок. В соответствии с перечисленными особенностями первого периода основной задачей его является подготовка пациента к началу трудовой деятельности. Продолжительность периода в каждом конкретном случае различна и определяется степенью восстановления трудоспособности больного.
Задачами реабилитационной службы в первом периоде являются следующие: 1) преемственное продолжение восстановительных мероприятий с внесением коррекции в режимы повседневной бытовой и физической активности, в проводимую медикаментозную терапию; 2) определение степени восстановления трудоспособности; 3) составление индивидуальной программы реабилитации: 4) завершение периода временной нетрудоспособности с установлением оптимального срока возобновления работы; 5) определение объема служебных нагрузок и при необходимости рациональное трудоустройство; 6) назначение очередной явки в кабинет (отделение) реабилитации (кардиологии) и к участковому врачу.
При организации работы медицинского персонала в подготовительном периоде большое значение приобретает время начала восстановительных мероприятий. Чем меньше временной промежуток между окончанием предшествующего и началом последующего этапов реабилитации, тем проще, легче и эффективнее осуществлять преемственную систему этапного лечения. Так, нами была выявлена прямая зависимость продолжительности сроков поликлинического долечивания от длительности периода, охватывающего интервал между приездом больного из санатория и направлением его в отделение реабилитации поликлиники. Наименьшими эти сроки оказались у лиц с длительностью указанного периода до 5 дней и в 3 раза продолжительнее — у тех, кто направлен в отделение позже 20 дней со дня приезда из санатория. Выявленная вариабельность сроков поликлинического долечивания в большей степени зависела от разного по тяжести соматического состояния больных. У 53,5% больных наблюдались две (и более) причины долечивания, среди которых на первом месте стояла хроническая коронарная недостаточность: долечивание было продолжительнее у лиц более тяжелого функционального класса. Однако уровень последнего не всегда прямо коррелировал со сроками долечивания, в удлинении которых немалую роль может играть потеря темпа физической активизации и психологическая перестройка больных при их запоздалом направлении в отделение реабилитации. Отсюда следует практический вывод о возможно раннем начале (с первого же дня) реабилитационных мероприятий участковым врачом и направлении больного в специализированное отделение поликлиники.
Особо следует оговорить тактику ведения в подготовительном периоде лиц, которые вследствие различных обстоятельств получили восстановительное лечение только на стационарном этапе. При составлении программ реабилитации в этих случаях особое значение приобретает срок пребывания больного в стационаре и степень его физической подготовленности перед выпиской домой. К этому времени большинство лиц независимо от темпов активизации, как правило, способны к самообслуживанию, подъему на один этаж лестницы, прогулкам по улице на расстояние 500—1000 м в день за 2—3 приема с адекватной реакцией на нагрузки. При данном уровне физической активности либо ниже такового, безусловно, следует продолжить лечение в домашних условиях, прежде чем пригласить пациента в поликлинику. Участковый врач, активно наблюдающий больного на дому, привлекает для консультаций нужных специалистов (кардиолог, врач и методист ЛФК, физиотерапевт, психотерапевт и др.). Пациент может быть приглашен в специализированное отделение поликлиники по достижении уровня физической активности, аналогичного тому, который имеется у большинства лиц в конце санаторного этапа, а именно: самообслуживание, дозированная ходьба в темпе не менее 80—90 шагов в 1 мин на расстояние 800—1500 м 2 раза в день, подъем на 2—3 этажа лестницы в среднем темпе, прогулки на воздухе в течение 0,5—2 ч в 2—3 приема (Методические рекомендации Министерства здравоохранения СССР, 1978).
В связи с важностью задач подготовительного периода он требует особо пристального внимания врачей, так как именно в этом периоде окончательно решается вопрос, будет ли больной продолжать трудовую деятельность после
заболевания, и при положительном трудовом прогнозе устанавливается оптимальная дата выхода на работу. От правильного решения этого вопроса будет зависеть и отдаленный трудовой прогноз больного, так как преждевременный или слишком запоздалый выход на работу, по данным литературы, отрицательно сказывается на состоянии больных.
В работе реабилитационных комиссий различных учреждений нет единых организационных подходов к определению окончания периода временной нетрудоспособности больного после заболевания. В большинстве случаев вопрос решается лишь в перспективе с указанием ориентировочного срока возобновления трудовой деятельности. Такой подход был использован и нами в период становления службы реабилитации в поликлинике. Однако в дальнейшем в результате проведенного анализа нами было отмечено, что продолжительность долечивания в поликлинике была в 2 раза меньше у тех больных, которые выписывались участковым терапевтом на работу в течение первых 7 дней после рекомендации реабилитационной комиссии о возобновлении пациентом трудовой деятельности, по сравнению с лицами, приступающими к работе в более поздние сроки. В ряде случаев такая задержка больных была обусловлена причинами соматического характера. Но встречались и случаи, когда участковые терапевты необоснованно удлиняли сроки временной нетрудоспособности больных, руководствуясь старыми подходами к определению этих сроков. На основании этого мы пришли к выводу о том, что целесообразно на комиссии устанавливать конкретную дату выхода пациента на работу, проводить постоянный контроль за выполнением рекомендаций, данных больному на комиссии, и осуществлять активную связь с больным и участковым врачом при отклонении от намеченной программы. По нашим данным, наиболее оптимальным является тот вариант, когда больничный лист закрывается участковым терапевтом непосредственно в день проведения реабилитационной комиссии.
Как часто должен осматривать больного участковый терапевт и когда следует приглашать больного на реабилитационную комиссию в подготовительном периоде? Большинство специалистов считают обязательными два осмотра на комиссии — в начале и конце этого периода. В соответствии с Методическими указаниями Министерства здравоохранения СССР (1978) частота врачебных осмотров не должна быть реже 2 раз в месяц вплоть до окончания периода временной нетрудоспособности больного по данному заболеванию. Как показывает опыт нашей работы, в течение всего этого периода оправдано совместное наблюдение за больным участковым терапевтом и врачом отделения реабилитации с проведением осмотров минимум один раз в 7 дней, а при необходимости и чаще. Нами было отмечено, что после возобновления работы у таких лиц частота и длительность временной нетрудоспособности по поводу обострения ИБС меньше, чем в группе лиц, консультируемых в отделении однократно на протяжении длительного периода долечивания.
При каждом посещении поликлиники больному необходимо давать новые задания по расширению режима бытовой и физической активности в соответствии с уровнем функциональных возможностей его сердечно-сосудистой системы, например, апробирование маршрутов с работы и на работу с фиксацией времени, затраченного на них.
В целях повышения эффективности наблюдения за больным мы условно разделили этот период на три составные части, исходя из его особенностей и задач: А) время, охватывающее период до направления больного участковым терапевтом в отделение реабилитации (с момента окончания предшествующего этапа); Б) время наблюдения за больным в отделении реабилитации поликлиники совместно с участковым терапевтом; В) время, охватывающее период от рекомендуемого в отделении реабилитации до фактического дня возобновления трудовой деятельности после заболевания.
Использование такой градации особенно полезно при становлении службы реабилитации в поликлинике в плане проведения методической работы по внедрению основ реабилитации при инфаркте миокарда среди широкой массы практикующих врачей, нуждающихся, кроме того, и в психологической перестройке своего подхода к ведению таких больных. Так, если 5 лет назад мы отмечали, что больные направлялись участковым терапевтом в отделение реабилитации поликлиники в среднем через 13,5 дня, а выписывались на работу через 8,4 дня после рекомендуемого нами срока, то систематическая методическая работа среди участковых терапевтов способствовала укорочению этих сроков до 5 дней и 0 дней соответственно в 1981 г.
Не менее важным и ответственным является второй период поликлинического этапа — период врабатывания. Особенность его заключается в изменении домашнего режима на режим трудовой активности, которая в зависимости от характера и специфики производства приводит и к изменению режима повседневной двигательной активности. Уменьшается время, затрачиваемое на систематические физические тренировки, в частности дозированные прогулки, и увеличивается время пребывания в условиях, сопряженных с большим психоэмоциональным напряжением при работе в коллективе, особенно у лиц административно-управленческого аппарата, и в условиях гиподинамии — у лиц сидячих профессий. Период врабатывания протекает наиболее оптимально у тех, кто возвращается на свою прежнюю должность. Меньших психоэмоциональных затрат требует и возобновление трудовой деятельности в сфере, аналогичной той, что была до заболевания, но с изменением должности на менее интенсивную.
В наиболее неблагоприятных условиях в периоде врабатывания оказываются лица, меняющие свою профессию после инфаркта миокарда в связи с противопоказаниями к труду, выполняемому ими до развития заболевания. Переквалификация требует больших энергетических затрат и вызывает значительную неуверенность в себе, боязнь за успех нового дела. Поэтому при решении вопроса о трудоспособности после перенесенного инфаркта миокарда предпочтение по возможности следует отдавать возвращению пациента на прежнюю должность либо близкую к ней.
Длительность периода врабатывания индивидуальна у каждого больного и зависит, в частности, от вида профессии, возврата к прежней деятельности или необходимости переквалификации. Она бывает наименьшей при сохранении профессии и прежних условий труда, колеблясь, по нашим данным, от 2 до 4 нед. Основной задачей реабилитационной службы в этот период является изучение реакций больного в процессе служебной деятельности с последующей коррекцией режимов трудовой, бытовой и физической активности, а также проводимой медикаментозной терапии. Для постепенного вхождения в трудовую повседневную деятельность целесообразно строго регламентировать продолжительность рабочего дня с категорическим исключением сверхурочных и домашних работ, сведением к минимуму или даже запретом дополнительных служебных и общественных нагрузок, особенно во внеслужебное время. Пациенты должны полностью использовать обеденный перерыв не только для приема пищи, но и для отдыха. Наш опыт свидетельствует о положительном влиянии на процессы врабатывания сокращенного по длительности и сниженного по интенсивности рабочего дня у ряда больных.
Следующие два периода поликлинического этапа (частичной и полной работоспособности) характеризуются дальнейшим расширением объема повседневной бытовой, трудовой и физической активности. Течение каждого из этих периодов в значительной степени определяется типом течения ишемической болезни сердца и ее формой. В случаях с безболевой или клинически малосимптомно протекающей ИБС работоспособность пациента быстрее возвращается к уровню, наблюдавшемуся до заболевания, чем у лиц с сохраняющимися приступами стенокардии либо нарушениями сердечного ритма и проводимости миокарда.
Особого внимания со стороны врачей в третьем периоде требуют лица с безболевой формой ИБС, ибо именно у них чаще наблюдается неадекватное нарастание уровня любого вида активности. В этой группе больных и наибольшее количество так называемых нарушителей — лиц, не соблюдающих рекомендации врачей. Проведенное нами сравнение двух групп больных — выполняющих и не выполняющих рекомендации, полученные на комиссии, показало у вторых большую частоту повторного инфаркта миокарда (18,5% против 4,8%) и летальности (14,7% против 8,3%) к концу второго года наблюдения.
Роль преемственной системы в ведении больного, перенесшего инфаркт миокарда, особенно видна в процессе последующей трудовой деятельности. Своевременно проведенная коррекция уровня физической активности, объема служебных и бытовых нагрузок, медикаментозной терапии способствует снижению повторных обострений ИБС. Так, в группе активно наблюдающихся временная нетрудоспособность в течение первого года работы составила, по нашим данным, 10,5 дня против 45,3 дня у лиц, уклоняющихся от повторных осмотров. Двухгодичное наблюдение за больными выявило у первых из них меньшую частоту повторных инфарктов (8% против 22%) и повторной госпитализации (12% против 41%), причем эта разница, не существенная в первые полгода после инфаркта миокарда, отчетлива к концу второго постинфарктного года. Эти данные мы учитывали при составлении программы реабилитации, касающейся периодичности осмотров больного специалистами отделения реабилитации: в подготовительном периоде — один раз в 7 дней, а при необходимости чаще; в периоде врабатывания — в начале, середине и конце второй служебной недели и по окончании месяца работы; далее при неосложненном течении постинфарктного периода — один раз в 3 мес в первый год после заболевания (участковый терапевт один раз в месяц) и один раз в 6 мес на втором году наблюдения. Такая периодичность осмотров, апробированная нами в течение 12 лет, диктуется наибольшим процентом повторных инфарктов миокарда и летальности в первые два постинфарктных года, особенно е первый год, что было отмечено и другими исследователями [Попов В. Г., 1971; Гуревич 3. А. и др., 1972; Куликова Н. М., 1974]. Кроме того, нами было установлено, что с отдалением срока от инфаркта миокарда умеренно нарастает степень гиподинамии миокарда, а стабильность работы сердца наступает спустя два года.
Задачи, решаемые в двух последних периодах поликлинического этапа, направлены в основном на мероприятия по сохранение максимально продолжительной трудоспособности пациентов, поддержанию физической работоспособности и предупреждению прогрессирования ИБС, т. е. вторичной ее профилактике.
В периоде частичного ограничения продолжительность рабочего времени не должна превышать установленных норм. По-прежнему ограничиваются сверхурочные работы, командировки, общественные нагрузки. Публичные выступления по мере возможности следует сокращать. Использование трудового отпуска рекомендуется только в зонах, расположенных близко к постоянному месту жительства.
В периоде полной работоспособности * ограничения по служебной линии постепенно уменьшаются. При благоприятном течении ИБС пациент в этом периоде практически возвращается к уровню бытовой, трудовой и физической активности, наблюдающейся у него до развития инфаркта. Спустя год при отсутствии противопоказаний разрешаются командировки и отдых в других климатических зонах. Этим вопросам, а также установлению показаний к профилактическому стационарному лечению должно быть уделено внимание реабилитационных комиссий в третьем и четвертом периодах поликлинического этапа.
* Термин «полная работоспособность» применим только для видов труда, показанных больным, перенесшим инфаркт миокарда, и предполагает обязательное соблюдение нормального режима труда и отдыха при рациональном трудоустройстве.