Реакция сердечно-сосудистой системы в периоде «врабатывания»

Одним из опосредованных методов, который может быть применен в поликлинике для оценки эффективности восстановительных мероприятий в фазе выздоровления (подготовительный период), является клинико-электро-кардиографическое наблюдение в течение служебной недели, проводимое после выхода пациента на работу. Это исследование, кроме того, помогает в суждении о правильности врачебной тактики в отношении установления оптимальной даты выписки пациента на работу.

Физиологическая реакция сердечно-сосудистой системы в периоде врабатывания или промежуточная реакция (ближе к физиологической) служит критерием эффективности лечения больных в подготовительном периоде поликлинического этапа. Время возобновления работы после перенесенного инфаркта миокарда у таких больных, как правило, определено оптимально.

Интерпретация патологической реакции сердечно-сосудистой системы в периоде врабатывания может быть двоякой в зависимости от уровня функционального класса, установленного у пациента перед возобновлением работы. Такая реакция будет свидетельствовать либо о преждевременном выходе пациента на работу, либо о нарушениях в первые 2 нед трудового режима, рекомендованного пациенту. Преждевременный выход на работу характерен как правило, для больных, которых относят к категории «нарушителей», или лицам с анозогнозической реакцией личности на перенесенный инфаркт миокарда. У таких больных уровень функциональных возможностей сердечнососудистой системы перед возобновлением работы, как правило, бывает ниже IIФК. При патологической реакции сердечно-сосудистой системы в периоде врабатывания, обусловленной нарушением трудового режима в первые 2 нед работы, дата возобновления профессиональной активности у большинства больных обычно установлена оптимально, о чем свидетельствует достаточный уровень функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, соответствующий II ФК.

Так, проведенное нами клинико-электрокардиографическое наблюдение в течение второй служебной недели у 70 больных, перенесших инфаркт миокарда и прошедших преемственное трехэтапное восстановительное лечение (стационар, санаторий, поликлиника), показало следующее. Инфаркт миокарда был крупноочаговым у 72,9% больных, мелкоочаговым у 27,1%, первичным у 78,6%, повторным у 21,4%, осложненным в остром периоде болезни у 65,7% больных. Возраст большинства больных (79%) к моменту развития инфаркта миокарда составил 50—69 лет. До заболевания все работали в сфере административно-управленческого аппарата. К моменту возобновления трудовой деятельности у 60,9% лиц уровень функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы соответствовал II классу (I класс — у 1,4%, II —III класс — у 31,9%, III класс — у 5,8%).

В периоде врабатывания физиологическая реакция сердечно-сосудистой системы выявлена у преимущественного большинства больных (81,5%), что свидетельствовало об эффективности долечивания больных в подготовительном периоде поликлинического этапа реабилитации. Зависимости процента физиологической реакции от величины перенесенного инфаркта миокарда, его осложнений и повторности не установлено. Промежуточная реакция (ближе к физиологической) отмечена у 11,4% лиц (8 человек), а патологическая — у 7,1% (5 человек). Сроки долечивания по больничному листу в подготовительном периоде поликлинического этапа были самыми короткими у тех, у кого в периоде врабатывания выявлена физиологическая реакция (37,1 дня), и наибольшими — при патологической реакции (45,6 дня). При промежуточной реакции этот срок составил 40,5 дня.

Уровень функциональных возможностей сердечнососудистой системы перед возобновлением работы у большинства лиц с физиологической реакцией соответствовал II ФК (64,3%), у меньшинства — I ФК (1,8%) и IIIФК (7,1%). Среднее место занимали лица, функциональный класс у которых был пограничным между II и III (26,8%). Промежуточная реакция также часто выявлялась у лиц II — III ФК (у 6 человек из 8) и реже — у лиц 11 ФК (у 2 из 8 человек). В то же время патологическая реакция чаще
выявлялась у лиц, имевших перед выходом на работу довольно высокий уровень функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы (ИФК — 4 человека из 5; II — III ФК — 1 человек из 5), что было связано с превышением рекомендованного им объема служебных нагрузок в первые 2 нед трудовой деятельности и привело в свою очередь к срыву компенсаторных возможностей сердечнососудистой системы при исходном благополучном завершении фазы выздоровления.

Патологическая реакция, выявляемая у больных в периоде врабатывания, должна требовать особо пристального внимания врачей поликлиники, так как эту реакцию можно относить к факторам, прогностически неблагоприятным. У этих лиц обострения ИБС в процессе последующей трудовой активности наблюдаются значительно чаще и в более ранние сроки постинфарктного периода, чем у лиц с физиологической реакцией в периоде врабатывания. Так, в наблюдаемой нами группе больных частота временной нетрудоспособности в первый месяц работы среди лиц с патологической реакцией была больше (у 2 человек из 5), чем среди лиц с физиологической реакцией (у 3 человек из 57, т. е. у 5,3%).

Больной 58 лет перенес первичный трансмуральный распространенный инфаркт миокарда в области передней стенки неосложненного течения. Проведено преемственное восстановительное лечение в стационаре, пригородном кардиологическом санатории и поликлинике. Общая длительность временной нетрудоспособности после инфаркта составила 122 дня, в том числе в поликлинике — 29 дней. Продолжительность лечения на первых двух этапах мотивировалась еще и обострением инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, в связи с чем расширение физической активности проводилось в замедленном темпе.

По окончании санаторного этапа больной достиг следующего уровня физической активности: дозированная ходьба одномоментно 2 км, в день до 6 км со скоростью до 3,5 км/ч, подъем на три этажа лестницы, занятия лечебной гимнастикой в щадяще тренирующем режиме. Уровень функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы в конце санаторного и начале поликлинического этапов соответствовал ПФК. Однако длительность долечивания по больничному листу в поликлинике составила 29 дней, что мотивировалось наличием элементов кардиофобии, проявлявшейся в боязни возобновления трудовой деятельности. Проведена аутогенная тренировка с имитацией служебной деятельности в периоде пребывания больного на больничном листе (пробные выходы на работу). Рекомендовано возобновление работы на прежней должности (в сфере интеллектуального труда) с ограниченной в течение первого месяца нагрузкой в виде снижения ее интенсивности и укорочения длительности рабочего дня.

В периоде врабатывания выявлена патологическая реакция сердечно-сосудистой системы, проявляющаяся болями в области сердца в сочетании с отрицательной динамикой на ЭКГ, что послужило поводом для госпитализации. Данное ухудшение было вызвано расширением объема служебной нагрузки до уровня, который больной выполнял до заболевания, и снижением дозы пролонгированных нитратов без согласования с врачом.

После коррекции лечения в стационаре на 4-й день ЭКГ вернулась к исходной, боли в области сердца исчезли и больному был рекомендован прежний уровень физической активности, а через 16 дней он возобновил работу на прежней должности с нормированным рабочим днем, соблюдая впоследствии строго предписанный режим физической активности, медикаментозной терапии и питания. Это позволило ему проработать в течение первого постинфарктного года без обострений ИБС, достигнуть высокого уровня физической активности (через 7 мес после инфаркта миокарда ходил на лыжах до 10 км в день).

Больной 58 лет перенес первичный интрамуральный передний распространенный инфаркт миокарда, осложненный в остром периоде явлениями сердечной недостаточности I стадии, а в подостром периоде при расширении уровня физической активности — нарушением ритма по типу пароксизмов мерцания предсердий. В анамнезе — приступы стенокардии напряжения в течение более 5 лет, по поводу чего состоял на активном наблюдении у терапевта поликлиники и проводилась постоянная поддерживающая терапия коронарно-активными препаратами, периодически — курсы противосклеротической терапии, систематическая физическая тренировка в виде дозированных прогулок и занятий лечебной гимнастикой в тренирующем режиме.

Первое обостренно ИБС с развитием очаговой дистрофии миокарда - за 5 лет до инфаркта миокарда, поводом к которому послужила значительная служебная перегрузка. Особенностью поведенческой реакции пациента явилась поздняя его обращаемость к врачу после приступа стенокардии (через 10 дней), который по своей интенсивности и длительности отличался от привычных для пациента.

По поводу инфаркта миокарда проведено последовательное преемственное восстановительное лечение в стационаре, пригородном кардиологическом санатории и поликлинике. Через 117 дней (из них в поликлинике 20 дней) пациент приступил к прежней должности вначале с ограниченной (в течение первых 2 нед) служебной нагрузкой, а затем без ограничений. Долечивание по больничному листу в подготовительном периоде поликлинического этапа мотивировалось кардиофобией, проявлявшейся в боязни возобновления работы. Кроме того, больничный лист продолжался и в связи с причинами адаптационного характера.

Перед выпиской на работу пациент достиг следующего уровня физической активности:  ходьба со скоростью до 4 км/ч, дозированные прогулки ежедневно по 5—6 км, подъем на 2—3 этажа лестницы, занятия лечебной гимнастикой в щадяще-тренирующем режиме. Уровень функционального класса — II. Реакция сердечно-сосудистой системы в периоде врабатывания физиологическая: боли в области сердца не беспокоили, артериальное давление и данные ЭКГ стабильны. В течение 1 года 8 мес работал с полной служебной нагрузкой, выезжал в командировки, продолжал физические тренировки, принимал поддерживающие дозы пролонгированных нитратов и бета-адреноблокаторов. Обострений ИБС не было.

Таким образом, характер реакции сердечно-сосудистой системы больного в периоде врабатывания является одним из критериев эффективности поликлинического этапа реабилитации и прогностическим критерием в отношении как течения ИБС в ближайшем и отдаленном постинфарктном периодах, так и степени трудоспособности.