Сроки и причины долечивания больных инфарктом миокарда в подготовительном периоде поликлинического этапа

При возвращении больного в поликлинику с предшествующих этапов реабилитации перед врачом встает вопрос о степени трудоспособности пациента и сроках выписки на работу.

Авторы, занимающиеся проблемой инфаркта миокарда и, в частности, вопросами экспертизы трудоспособности, изучают как правило, общую длительность временной нетрудоспособности (ОДВН), т. е. лечение от момента заболевания до закрытия больничного листа, без дифференцированного анализа продолжительности каждого из этапов. Наиболее изучена длительность стационарного и санаторного этапов, в то время как продолжительность поликлинического или подготовительного периода, представляющая практический интерес для участковых врачей, в литературе не освещена.

Более чем десятилетний опыт нашей работы показывает, что преимущественное большинство больных, перенесших инфаркт миокарда, нуждаются в продлении больничного листа в начале поликлинического этапа независимо от количества предшествующих этапов восстановительного лечения, что связано с особенностями подготовительного периода, о которых говорилось выше.

Нами установлено влияние на продолжительность срока поликлинического долечивания (СПД) трех групп факторов. Первая группа — факторы, определяющие исходный функциональный фон сердечно-сосудистой системы больного в доинфарктном периоде (гипертоническая болезнь, стенокардия напряжения или другие признаки хронической коронарной недостаточности). Вторая группа — клинико-анатомические особенности острого периода болезни.

Третья группа — уровень функционального класса, устанавливаемый у пациента перед поступлением на поликлинический этап и в начале подготовительного периода. Характеристику функциональных классов см. главу 3.

Продолжительность СПД прямо зависит от отягощенного функционального фона сердечно-сосудистой системы больного в доинфарктном периоде, увеличиваясь у лиц с гипертонической болезнью и приступами стенокардии в анамнезе. Так, например, в группе больных из 147 человек (средний возраст 59,1 года), перенесших первичный инфаркт миокарда и прошедших преемственное восстановительное лечение, СПД при наличии гипертонической болезни превышал таковой при нормальном артериальном давлении в среднем на 7,2 дня, а при наличии приступов стенокардии в анамнезе — в среднем на 5,5 дня по сравнению с теми, кто их не имел. Аналогичное влияние на СПД оказывают величина и тяжесть перенесенного инфаркта миокарда. Так, при крупноочаговом инфаркте СПД в среднем на 10,5 дня был продолжительнее, чем при мелкоочаговом, а при осложненном течении острого периода болезни — на 8,6 дня больше, чем при неосложненном. Однако влияние этих факторов на продолжительность СПД относительно, о чем свидетельствует отсутствие существенных различий между сопоставляемыми группами в таком показателе, как процентное отношение СПД/ОДВН. Независимо от наличия первых двух групп факторов доля СПД в ОДВН составила Уз часть.

Иное влияние на СПД и долю его в ОДВН оказывает третья группа факторов. По мере увеличения тяжести класса, определяемого у больного как перед поступлением на поликлинический этап, так и в начале его подготовительного периода, увеличиваются оба анализируемых показателя. Например, в группе больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, СПД и СПД/ОДВН (в процентном отношении) в зависимости от уровня функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, имевшего место при поступлении на поликлинический этап, составили: у лиц II класса — 35,1 дня (28,7% от ОДВН), II — III класса — 37,7 дня (31,2%), III класса — 49,3 дня (35,3%), IV класса — 56,5 дня (43,6%). В группе лиц, перенесших мелкоочаговый инфаркт миокарда, эти показатели составили: в I — II классе — 18,5 дня (19,3%), во II классе — 20,7 дня (27%), в III классе — 33 дня (34%), в IV классе — 85 дней (47%).

Какой-либо закономерности в изменении изучаемых показателей в зависимости от нарушения углеводного обмена выявить не удалось. Сахарный диабет, по нашим данным, не удлинял СПД, а доля СПД в ОДВН в сравниваемых группах составила 1/3 часть, что объяснялось в значительной степени легкой формой заболевания в стадии клинической компенсации. В то же время у больных с тяжелыми формами сахарного диабета либо при декомпенсации процесса сроки долечивания увеличиваются.

Возраст больных, перенесших инфаркт миокарда, существенно не влияет на СПД и его долю в ОДВН. У больных различных возрастных групп эти показатели практически не различаются, а СПД в ОДВН составляет Уз часть. В то же время чем меньше этапов реабилитации предшествует поликлиническому, тем больше СПД и его доля в ОДВН независимо от величины перенесенного инфаркта миокарда. Например, длительность СПД при двухэтапном лечении (стационар — поликлиника) превысила в среднем, по нашим данным, на 13,8 дня таковую при трехэтапном (стационар — санаторий — поликлиника), а процентное соотношение СПД/ОДВН составило 40 и 29,5 соответственно. Следует отметить, что ОДВН при двухэтапной реабилитации подчас не превышает ОДВН при трехэтапной, а удлинение СПД при отсутствии последовательного санаторного этапа носит, образно говоря, компенсаторный характер.

Существенно влияет на анализируемые показатели динамика уровня функционального класса в процессе долечивания больных в подготовительном периоде. Этот уровень в первую очередь определяется степенью хронической коронарной и сердечной недостаточности. В первые дни по возвращении больных домой мы наблюдали учащение приступов стенокардии напряжения (реже покоя) в 30,4% случаях, отрицательные сдвиги на ЭКГ — в 17,6%, нарушения ритма сердца — в 1,4%, появление или увеличение признаков сердечной недостаточности — в 21,7% случаях, что потребовало проведения дополнительных лечебных мероприятий и послужило причиной продления больничного листа на поликлиническом этапе. Из других причин долечивания немаловажное значение имеет психологическая неподготовленность пациента к возобновлению работы, отмеченная нами в 23,7% случаев. Такой причиной может быть и низкий уровень физической активности, недостаточный для обеспечения энергозатрат, необходимых в повседневной жизни работающего человека. В основе этого явления лежат, как правило, причины соматического характера (низкий уровень функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы). Однако оно может быть обусловлено небольшим сроком после перенесенного инфаркта миокарда обычно у лиц, прошедших лечение только в условиях стационара.

К удлинению СПД могут вести и другие заболевания, в частности острые респираторные инфекции, обострения сопутствующих хронических заболеваний, в том числе органов дыхания и поджелудочной железы. Следует отметить, что на первом месте среди поводов или причин, побуждающих врачей продолжать в поликлинике срок временной нетрудоспособности больного, стоит необходимость адаптации его к городским условиям, в чем нуждается практически каждый из них независимо от уровня функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, достигнутого к началу поликлинического этапа.

При экспертизе временной нетрудоспособности лиц, перенесших инфаркт миокарда, поликлинический врач может констатировать наличие единственной причины для долечивания либо их сочетание. Опыт показывает, что у большинства больных, особенно перенесших крупноочаговый и осложненный инфаркт миокарда, наблюдается несколько таких причин и продолжительность сроков нетрудоспособности (ОДВН и СПД) прямо зависит от частоты их сочетания. Чем больше причин, тем длительнее сроки долечивания. Так, по нашим данным, после первичного крупноочагового осложненного инфаркта миокарда ОДВН была больше, чем при неосложненном, на 20,2 дня (в среднем), а СПД — на 9,1 дня, причем эти различия наиболее существенны при наличии двух и более причин долечивания (на 24,6 дня и 11,3 дня соответственно), чем при наличии одной причины (на 12,1 дня и 3,2 дня соответственно).