Процент восстановления трудоспособности после перенесенного инфаркта миокарда, по данным отечественных и зарубежных авторов, отличался большой вариабельностью, особенно в 30—60-е годы. Опубликованы разноречивые сведения о длительности жизни и трудовом прогнозе таких больных. Так, в работах 30—50-х годов одни исследователи оценивали прогноз пессимистично [Ланг Г. Ф., 1938; Katz L. N. et al., 1949]; другие высказывали более оптимистическую точку зрения [Лукомский П, Е., 1936; Master A. et al., 1940], получившую окончательное подтверждение в 60-е годы [Парно А. И., 1963; Wincott Е. А., 1966]. Устоявшееся ранее мнение о полной нетрудоспособности, возникшей в результате инфаркта, поколебала практика наблюдения за этими больными. Часть лиц, признанных инвалидами, возвращалась к работе. С каждым годом появлялось все больше сведений об уменьшении летальности от инфаркта, увеличении продолжительности жизни после заболевания и сохранении трудоспособности на протяжении многих лет [Кушелевский Б. П. и др., 1953; Чазов Е. И., 1970, 1978; Фогельсон Л. И., 1970; Braun P. etal., 1971; Germain R. 1967].
Успехи по борьбе с инфарктом большинство авторов связывают с улучшением методов диагностики, что способствует выявлению заболевания на ранних стадиях, распознаванию более легких и атипичных форм, своевременному началу лечения, методы которого также в значительной степени усовершенствовались [Матусова А. П. и др., 1973; Гасилин В. С., и др., 1973; Askanas Z. et al., 1970]. Накопившиеся данные свидетельствовали и о положительном влиянии физической активности на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы [Оранский И. Е. и др., 1968; Jeschke D. et al., 1972]. Этим было вызвано изменение подхода к расширению режима двигательной активности при инфаркте от пассивного к активному, что привело к уменьшению осложнений инфаркта миокарда, в частности тромбоэмболических, улучшению функционального состояния сердца, увеличению физической работоспособности [Кибарскис X. и др., 1968; ВОЗ, 1967; Nanghton J. et al., 1968; Whitset Т. L., 1971]. Так, например, радиоэлектрокардиографические исследования [Волков В. С., 1970] показали, что адаптация к физической нагрузке заканчивается после мелкоочагового инфаркта через месяц амбулаторного лечения, крупноочагового и обширного трансмурального — через 3 мес, а в последующем наступает стабильность показателей функционального состояния миокарда [Лисовецкая И. В., и др., 1970]. Через 2 мес даже после обширного инфаркта больные могут выполнять работу в диапазоне от 200 до 3000 кгм без появления каких-либо субъективных признаков ухудшения состояния [Аронов Д. М., 1970].
Взгляд о действии на организм профессиональной активности также коренным образом изменился. При изучении влияния служебной деятельности на организм после перенесенного инфаркта миокарда было установлено, что труд в благоприятных условиях положительно сказывается на кардиодинамике таких больных, а у неработающих функциональная способность сердечно-сосудистой системы снижается в большей степени, чем у работающих [Зубенко А. Д., 1970; Дзяк В. Н. и др., 1971]. В 70-е годы значительный процент больных, даже с выраженной коронарной патологией, подтвержденной клиническими исследованиями, возобновлял работу после инфаркта миокарда, и большинство из них уже при первичном освидетельствовании ВТЭК признавались полностью или ограниченно трудоспособными, а среди лиц, получивших группу инвалидности, в частности II группу, многие приступали к работе.
Значительная роль в увеличении процента восстановления трудоспособности после инфаркта миокарда отводится в настоящее время системе преемственной реабилитации этих больных в специализированных отделениях стационаров, санаториев и поликлиник. Опыт работы коронарных отделений * свидетельствует о снижении летальности после инфаркта за последние 20 лет с 40 до 12—15% [Sloman J., 1982]. Свыше 85% реабилитируемых больных в США возвращается к труду [Wenger N.. 1982]. Аналогичный показатель приводят Л. Ф. Николаева и соавт. (1982), изучавшие экономическую эффективность реабилитации после заболевания по данным, касающимся 21 крупного города нашей страны. Опыт работы Украинского НИИ кардиологии им. Стражеско показывает, что после трансмурального инфаркта миокарда с аневризмой сердца выход на инвалидность уменьшился в 3 раза, а к труду возвращаются 55% лиц против 14,5%, леченных вне этого отделения. После крупноочагового инфаркта миокарда этот процент составляет 78 против 56 у лиц, не прошедших лечения по реабилитационной программе [Козлюк В. М. и др., 1977].
По нашим данным, приступают к работе свыше 90% лиц интеллектуального труда, прошедших реабилитацию. Небольшой процент из них не возобновляет работу в связи с выходом на пенсию (от 2,3 до 5,5% при наблюдении в разные годы), установлением II группы инвалидности (от 2,3 до 2,9%) либо в связи с летальностью, наступившей при долечивании в подготовительном периоде поликлинического этапа (в среднем до 2,2%).
Различия в проценте восстановления трудоспособности после инфаркта миокарда, отмечаемые исследователями, обусловлены причинами двоякого рода. Во-первых, отсутствием сопоставимости сравниваемых групп по многим медицинским параметрам (возраст, клиническая характеристика инфаркта миокарда, течение постинфарктного периода и др.). Во-вторых, этот показатель не является абсолютным критерием эффективности реабилитации, поскольку зависит от социально-психологических факторов. Выявлена, например, высокая корреляция этого параметра с так называемыми немедицинскими детерминантами [Davidson D. С., 1982], в частности, отношением больного к перенесенному заболеванию и возможности повторного инфаркта миокарда, его помощью в реабилитационном процессе, выполнением рекомендаций врача, образовательным цензом, желанием и возможностью к продолжению или прекращению трудовой деятельности, факторами стресса работы и пр. Значительные различия, безусловно, наблюдаются у лиц умственного и физического труда, а также в странах с различными социальными системами. Так, по данным L. Nagi с соавт. (1982), среди железнодорожников, перенесших инфаркт миокарда и прошедших реабилитационную программу в стационаре и санатории, процент возврата к труду крайне низок и составляет 6%, в то же время велика инвалидизация (62%).
Все же, несмотря на отмеченные особенности, трудоспособность как критерий оценки эффективности реабилитации можно на сегодня признать наиболее демонстративным. В практической деятельности врачей амбулаторно-поликлинической сети экспертная оценка трудоспособности больного, перенесшего инфаркт миокарда, и установление оптимальных сроков возобновления профессиональной активности зачастую встречают затруднения, что связано как с противоречивой оценкой некоторых критериев трудоспособности, так и отсутствием специальной подготовки врачей но вопросам реабилитации в медицинских вузах. Поэтому представляется целесообразным остановиться на критериях оценки степени восстановления трудоспособности у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
* Коронарные отделения за рубежом соответствуют инфарктным отделениям в стационарах нашей страны