Оглавление
Введение
Глава I. Вопросы физиологии коронарного кровообращения в исследованиях отечественных ученых последних лет
Глава II. Морфологические исследования при коронарной болезни сердца
Глава III. Эпидемиология и профилактика коронарной болезни сердца
Глава IV. Новое в диагностике инфаркта миокарда
Глава V. Современное лечение острой коронарной недостаточности
Глава VI. Реконструктивная хирургия коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца
Применение вспомогательного кровообращения при кардиогенном шоке у больных инфарктом миокарда
Введение
Проблема коронарной недостаточности приобрела в настоящее время чрезвычайно большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено не только все возрастающей заболеваемостью, инвалидностью и смертностью вследствие ишемической болезни сердца, трудностями ее диагностики и лечения, но также отсутствием достаточно четких представлений о механизмах указанного патологического процесса. Различные научные центры все более интенсивно включаются в исследование теоретических и практических аспектов этой сложной проблемы. Изучение коронарной недостаточности является, в частности, одним из основных направлений деятельности Всесоюзного научного кардиологического центра АМН СССР; при этом следует исходить из необходимости более углубленного проникновения в топкие механизмы патологического процесса (выяснение роли нарушений нервной регуляции коронарного кровотока, особенностей метаболизма миокарда, его энергетики и сократительной способности сердечной мышцы). Внедрение новых современных физиологических, рентгеноконтрастных и особенно биохимических и радиологических методов в изучение патогенеза коронарной недостаточности показывает необычайную сложность этого процесса. Так, широко распространенное мнение об идентичности понятий «коронарная недостаточность» и «атеросклероз коронарных артерий» с учетом накапливающихся данных требует уже пересмотра.
Основной и решающей причиной коронарной недостаточности остается несомненно атеросклероз; в этом убеждают данные эпидемиологических и морфологических исследований. Однако в возникновении коронарной недостаточности существенную роль играют и состояние регуляции коронарного кровотока, и особенности метаболизма миокарда (включая гормональные нарушения), и, что особенно важно, состояние микроциркуляции. По мере накопления и углубления знаний наши представления о факторах, участвующих в формировании коронарной недостаточности, будут расширяться и углубляться. Но и сегодня можно уже выделить отдельные формы коронарной недостаточности.
Одна из этих форм связана с аномалией развития коронарных артерий. Редуцированная сеть коронарных артерий при повышенных нагрузках может не обеспечить адекватного коронарного кровотока. Атеросклероз венечных сосудов повышает опасность возникновения в этих случаях коронарной недостаточности. Данный механизм является нередко причиной образования инфаркта миокарда в молодом возрасте.
Признаки коронарной недостаточности выявляются у части больных и вследствие нарушения нервно-регуляторных процессов в системе венечных сосудов. Коронарные артерии в этих случаях должны быть, по-видимому, практически неизмененными или малоизмененными, поскольку трудно представить «спазм» ригидных, склерозированных атеросклерозом сосудов. Такое и более благоприятное течение патологического процесса редко заканчивается инфарктом миокарда.
Клиническую картину коронарной недостаточности констатируют также при неадекватности коронарного кровотока состоянию и характеру метаболизма миокарда. Подобная ситуация может возникнуть, например, при увеличении содержания катехоламинов в миокарде или нарушении синтеза белка и т. д. Эта область коронарной патологии изучена еще недостаточно и требует пристального внимания исследователей.
Особую группу составляют больные, у которых коронарная недостаточность является следствием микроциркуляторных нарушений в миокарде даже при малоизмененных сосудах. Как показывают радиологические методы исследования, эти расстройства носят нередко регионарный характер и могут способствовать образованию мелких очагов дистрофии, а иногда — тромбоза мелких сосудов и некроза.
В наиболее многочисленной группе больных причиной коронарной недостаточности является уменьшение коронарного кровотока за счет атеросклеротического изменения сосудов (сужение их просвета, формирование в сосудах бляшек, тромбов). Инфаркт миокарда встречается чаще всего на фоне этого патологического процесса. В связи с этим возникает естественный вопрос: всегда ли атеросклероз коронарных артерий служит если не единственным, то, по крайней мере, основным, решающим фактором возникновения коронарной недостаточности? Можно полагать, что такой ортодоксальный подход к этой проблеме неправомерен. Современные достижения теоретической и клинической кардиологии дают основание говорить о комплексе патогенных факторов, обусловливающих развитие коронарной недостаточности.
Наряду с этим требуют пересмотра и сложившиеся эпидемиологические «каноны» причин возникновения ишемической болезни сердца и атеросклероза коронарных артерий. Работы последних лет показывают, что не всякое нарушение липидного обмена неминуемо влечет за собой развитие атеросклероза, а гиперхолестеринемия еще не означает роковой его неизбежности: все зависит от особенностей регистрируемых сдвигов липидного обмена. В расстройстве последнего и развитии атеросклероза большое значение имеет фактор питания, но не менее важную роль играют генетические факторы, особенности гормонального профиля и его регуляции. В этом убеждают, в частности, результаты распространенности коронарного атеросклероза и ишемической болезни сердца в различных географических зонах (со всем своеобразием их климатических условий, наследственных факторов, факторов питания, эмоциональной нагрузки и т. д.).
Если в проблеме хронической коронарной недостаточности остается еще очень много спорных, неясных вопросов принципиального характера, то механизмы возникновения инфаркта миокарда все чаще рассматриваются различными авторами однозначно. Прежде всего ясно, что без атеросклероза почти не бывает инфаркта миокарда. Все больше и больше авторов склоняются к мнению о первичности тромбоза при инфаркте миокарда (по крайней мере, один из авторов данной книги, отстаивавший вторичный характер внутрикоронарных тромбов, на основании новейших исследований склонен отводить тромбозу существенную, первичную роль в развитии инфаркта миокарда).
Следует остановиться также на крайне важных в практическом отношении морфологических аспектах этой проблемы, активно разрабатывающихся отечественными авторами. Установлено, что вокруг зоны инфаркта, казалось бы, в здоровой сердечной мышце образуется зона, не только имеющая определенные морфологические особенности (стаз и мелкие тромбы в капиллярах, явления дистрофии и т. д.), но и функционально страдающая. Существование этой «паранекротической», или, как ее называют некоторые авторы, «перинекротической», зоны явно ухудшает течение инфаркта миокарда и создает предпосылки для расширения зоны некроза. Воздействуя на нее (фибринолитическими средствами, блокаторами β-адренорецепторов) или уменьшая нагрузку на эту зону с помощью вспомогательного кровообращения, можно добиться сокращения ее размеров, что улучшит течение инфаркта миокарда и предупредит распространение некроза.
Помимо этого, доказана возможность образования мелких очагов дистрофии и некроза в участках миокарда, удаленных от области инфаркта. Число и размеры этих очагов могут варьировать, что оказывает серьезное влияние на течение болезни. В практическом отношении значительный интерес представляет поиск средств, предупреждающих появление этих очагов некроза и дистрофии и способствующих улучшению метаболизма в зонах повреждения.
В последние годы активно разрабатываются новые методы диагностики хронической коронарной недостаточности и инфаркта миокарда. Поток новых функциональных нагрузочных проб, рентгеноконтрастное исследование сосудов сердца, изучение микроциркуляции миокарда с помощью радиологических методов, эхокардиография, многочисленные биохимические тесты, ЭКГ с множественными отведениями обеспечивают более точную диагностику не только коронарной недостаточности и отдельных ее форм, по также степени, характера и размеров поражения. Особенно важны поиски диагностических методов при скрытых и ранних формах коронарной недостаточности.
Более значительными возможностями располагает современная клиника при диагностике инфаркта миокарда. К ним относятся мониторное наблюдение, в корне изменившее лечение первичной фибрилляции желудочков; исследование различных ферментных систем (креатинфосфокиназы, изоферментов лактатдегидрогеназы. аминотрансфераз), позволяющее достаточно точно дифференцировать характер заболевания; радиологические методы, способствующие выявлению микроциркуляторных нарушений при инфаркте миокарда и уточнению размеров некротического участка. В будущем определенное место займет рентгеноконтрастное научение коронарных сосудов в остром периоде инфаркта миокарда (с целью выяснения локализации тромба и перспектив внутрикоронарного введения фибринолитических средств). Результаты первых исследований во Всесоюзном кардиологическом научном центре АМН СССР свидетельствуют о достаточной эффективности этого направления.
С каждым годом расширяются и возможности лечения инфаркта миокарда. Наиболее важным направлением научного поиска является при этом разработка и внедрение в клиническую практику новых средств и методов, ограничивающих и уменьшающих размеры инфаркта миокарда. Вместе с тем необходимо дальнейшее усовершенствование методов лечения кардиогенного шока и сердечной недостаточности.
В то же время в лечении хронической коронарной недостаточности остается еще очень много нерешенных вопросов (прежде всего в плане наиболее рациональной, патогенетически обоснованной терапии). Несмотря на весьма значительный арсенал средств для лечения этого патологического процесса, до сих пор еще не существует достаточно четких показаний к их назначению в зависимости от течения, характера и механизмов возникновения коронарной недостаточности, чем объясняется, по-видимому, ежегодное появление новых коронаролитических препаратов.
Обсуждая направления работ советских кардиологов, Научный Совет по сердечно-сосудистым заболеваниям при АМН СССР обратил особое внимание на необходимость расширения и углубления исследований в области профилактики и, в частности, предупреждения коронарной недостаточности. Чрезвычайная сложность и еще недостаточная изученность механизмов развития ишемической болезни сердца обусловливают значительные трудности проведения профилактических мероприятий. Наибольшие трудности представляет первичная профилактика — предупреждение болезни. Эта социальная проблема еще мало разработана и требует тщательного научного обоснования. Более глубоко изучены вопросы вторичной профилактики, т. е. предупреждения дальнейшего прогрессирования патологического процесса, его рецидивов и обострений. Однако и здесь остается много нерешенных вопросов как организационного, так и научного плана. Ясно, например, что наиболее перспективна многофакторная профилактика.
В настоящее время развертываются широкие исследования по установлению наиболее эффективных методов многофакторной профилактики. Эти исследования охватывают целые республики (Литовская ССР), города (Коломна), районы (в Москве), поликлиники (поликлиника № 78 Черемушкинского района Москвы). Можно полагать, что широкий фронт исследований в этой области позволит уже в ближайшие годы предложить практическому здравоохранению наиболее целесообразные методы профилактики.
Современная кардиология вступила в новый этап — этап широкого и более углубленного изучения различных аспектов борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ее успехи в последние годы несомненны; некоторые из этих достижений представлены в монографии. Ознакомление с ними широкой массы практических врачей и ученых, занимающихся данной проблемой, ускорит и облегчит решение целого ряда вопросов диагностики, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Мы надеемся, что издание подобных работ станет традицией Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР и будет способствовать внедрению достижений науки в практику.
Coronary insufficiency. 1977
An undubitable social and medical significance of coronary insufficiency problems brings about the necessity of scrutiny clinical and theoretical study of its different aspects. Effective study of this problem is impossible without detailed analysis and synthesis of all achivements in modern theoretical and practical cardiology. This collective monography first of all serves this aim. Seven chapters of the monography cover the main problems of physiology and pathology of coronary circulation; the most important achievements in the world science proving the epidemiological genesis of CHD prevalence are discussed; new diagnostic methods in acute coronary insufficiency and myocardial infarction are evaluated; modern therapeutical methods in myocardial infarction and its complications are given; the problems of reconstructive coronary surgery and assisted circulation are observed. The mentioned monography can be of great use to scientific workers as well as to a lot of practical physicians working in the field of cardiology.