Диагностика инфаркта миокарда

Интенсивные исследования по проблеме острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда позволили получить за последнее десятилетие новые весьма важные результаты и в области диагностики этих состояний. По существу все эти работы могут быть условно разделены на несколько групп: 1) общая диагностика инфаркта миокарда (в том числе диагностика собственно некроза миокарда); 2) определение размеров и локализации очага (или очагов) некроза; 3) оценка состояния основных физиологических функций и диагностика осложнений.

Наибольшие достижения в диагностике инфаркта миокарда связаны с усовершенствованием методов исследования энзиматической активности сыворотки крови. Вслед за классическими биохимическими исследованиями, доказавшими, что в остром периоде инфаркта миокарда повышается активность в сыворотке крови глютамикощавелевоуксусной аминотрансферазы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), появился целый ряд работ, посвященных вопросам ферментативной диагностики некрозов миокарда. Было найдено, что в остром периоде инфаркта миокарда в сыворотке крови может возрастать активность и многих других ферментов, включая альдолазу, малатдегидрогеназу, изомеразу, изолимонную дегидрогеназу, гамма-глютамилтранспептидазу [15], пируваткиназу, глицеральдегидфосфатдегидрогеназу [16] и пр.

Особенности изменения активности различных ферментов в сыворотке крови позволяют с определенной степенью вероятности судить не только о наличии некроза миокарда, по также о сроках его развития, и служить опорным тестом для дифференциальной диагностики с поражением других внутренних органов. Так, повышение активности глицеральдегидфосфатдегидрогеназы в сыворотке крови наступает значительно раньше, чем повышение активности глютамикощавелевоуксусной аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы или креатинфосфокиназы, исследование которых получило наиболее широкое распространение, а активность гамма-глютамилтранспептидазы достигает максимума на 8-й день и нормализуется лишь к концу месяца от начала заболевания, свидетельствуя, таким образом, о перенесенном инфаркте миокарда при ретроспективной  оценке диагноза.

К сожалению, специфичность этих тестов относительно невысока, что существенно уменьшает их диагностическую ценность. Так, интерпретация показателей активности креатинфосфокиназы становится затруднительной даже в тех случаях, когда больному производились какие-либо внутримышечные инъекции.

Существенным шагом вперед в этой области явилось исследование природы изоэнзимов ЛДГ [18] и выяснение их дифференциально-диагностической ценности [1; 11]. В клинической практике определяют 5 изоэнзимов ЛДГ. Они пронумерованы в соответствии со скоростью их миграции при электрофорезе; при этом № 1 получил самый быстрый, а № 5 — самый медленный изоэнзим. Для каждого органа характерно определенное соотношение изоэнзимов ЛДГ (так называемый изоэнзимный профиль, или спектр, ЛДГ). И хотя практически каждый орган содержит все 5 изоэнзимов, их профиль остается довольно стабильным. Так, например, в сердце содержится в основном ЛРГ-1, а в печени — ЛДГ-4 и ЛДГ-5.

В остром периоде инфаркта миокарда в сыворотке крови в первую очередь повышается активность ЛДГ-1 [1, 16] и лишь позже — общей ЛДГ. Более того, увеличение активности ЛДГ-1 является не только более ранним, специфичным, но и более чувствительным тестом острого некроза миокарда, поскольку повышение этого изоэнзима обнаруживают иногда в тех случаях, когда общая активность ЛДГ не превышает верхней границы нормы.

Вместе с тем при увеличении общей активности ЛДГ сыворотки крови изоэнзимный ее спектр отличается от соответствующих показателей в остром периоде инфаркта миокарда. Так, если при инфаркте миокарда общая активность ЛДГ возрастает в основном за счет ЛДГ-1, то при тромбоэмболии ветвей легочной артерии—за счет ЛДГ-2 и ЛДГ-3 [1, 10]. При повышении общей активности ЛДГ у больных с тахиаритмиями ее изоэнзимный профиль существенно отличается от аналогичных показателей при инфаркте миокарда. Электроимпульсная терапия также может привести к увеличению общей активности ЛДГ (преимущественно вследствие высвобождения фермента из скелетных мышц), но активность ЛДГ-1 при этом практически не меняется.

Таким образом, исследование активности изоэнзимов ЛДГ в сыворотке крови не только отчетливо увеличивает информативную ценность этого теста при дифференциальной диагностике между инфарктом миокарда и другими формами коронарной недостаточности, но и позволяет уточнить диагноз инфаркта миокарда на фоне сопутствующих аритмий и перикардита или после электроимпульсной терапии.

Многие другие заболевания, характеризующиеся повышением общей активности ЛДГ, также могут быть успешно отдифференцированы от инфаркта миокарда, так как они отличаются преимущественным увеличением активности за счет медленных изоэнзимов. Развитие на этом фоне инфаркта миокарда может быть определено по увеличению фракции ЛДГ-1, даже если общая ее активность существенно не изменится.

Особый интерес представляют появившиеся в последние 2—3 года работы по изучению изоэнзимного спектра креатинфосфокииазы, каждая молекула которой состоит из двух субъединиц. В скелетной мускулатуре содержится изофермент креатинфосфокиназы, состоящий из двух субъединиц типа М (мышечный тип — ММ). В миокарде наряду с изоферментом ММ содержится значительное количество (около 46%) изофермента MB [4], состоящего из одной субъединицы мышечного типа и одной — мозгового типа — В (от английского brain — мозг). Изофермент креатинфосфокиназы MB находится исключительно в миокарде, поэтому его появление в крови, по-видимому, является абсолютным доказательством повреждения сердечной мышцы.

Можно предполагать, что этот тест окажет неоценимую услугу в дифференциальной диагностике ряда состояний, которые еще не всегда удается разграничить с необходимой степенью достоверности, несмотря на применение современных методов исследования (в том числе изучение ферментативной активности крови).

Совершенно иной аспект имеет новое направление в диагностике инфаркта миокарда, тесно связанное с достижениями медицинской техники. Ни в одной другой области внутренней медицины фактор времени не играет столь важной, определяющей роли, как это имеет место при острой коронарной недостаточности. У данного контингента больных необходимо не только правильно поставить диагноз, но и сделать это как можно скорее. В противном случае медицинская помощь может оказаться запоздалой: как известно, уже к концу первого часа после появления симптомов заболевания гибнет около 50% всех тех больных, кому вообще суждено умереть от данной коронарной атаки, а к концу первых суток эта цифра достигает 70—80% [3].

Особую ценность представляют поэтому методы, способствующие реальному сокращению времени от начала заболевания до получения соответствующей медицинской помощи. Одним из таких практически весьма важных методов может послужить, по-видимому, передача электрокардиограммы по телефонным или радиоканалам связи в специальный консультативный центр, что особенно целесообразно в тех случаях, когда возле больного с возможным инфарктом миокарда оказывается медицинский работник, слабо знакомый с вопросами электрокардиографического распознавания ишемии и некроза миокарда, когда случай с точки зрения диагностики представляет особые трудности и поэтому целесообразна немедленная консультация со специалистом-кардиологом или когда для уточнения диагноза необходимо сравнение данной электрокардиограммы с предыдущими, имеющимися, например, в амбулаторной карте этого больного.

Страницы: 1 2 3 4 5 6