В течение последних 5 лет по инициативе Европейского отдела ВОЗ в ряде стран проводят исследования заболеваемости ОКН среди населения, получившие условное название «регистр ишемической болезни сердца» или «регистр инфаркта миокарда». Специальная стандартная программа обеспечивает возможность получения точных данных о частоте возникновения заболевания, закономерностях его течения и исходов. В определенной популяции (город, район) по стандартным анкетам регистрируют все случаи, подозрительные на ОКН, откуда бы ни поступала информация (врачи, скорая и неотложная помощь, поликлиники, стационары, загсы и т. д.). В дальнейшем, через 28 дней, 3 мес и 1 год, производят повторную регистрацию. В случаях внезапной смерти опрашивают всех возможных свидетелей смерти и родственников. Как известно, показатели заболеваемости, обычно вычисляемые по данным поликлиник и стационаров, не могут быть точными, так как значительное число больных умирают от ОКН внезапно на улице, на работе или дома, и эти случаи по существу не учитываются в наших лечебных учреждениях. Эпидемиологические исследования «регистр инфаркта миокарда» позволяют изучить состояние кардиологической помощи больным при ОКН.
Исследованиям по программе ВОЗ предшествовало в нашей стране изучение внезапной смерти в Каунасе, где затем, впервые в СССР, было начато исследование «регистра инфаркта миокарда» [4]. В 1971 г. Институтом кардиологии имени А. Л. Мясникова АМН СССР было организовано соответствующее исследование по программе ВОЗ среди жителей Сокольнического района Москвы в возрасте до 65 лет. Уже результаты первого года исследования в Москве показали, что около 1/4 случаев ОКН в избранном районе проходили вне поля зрения врачей района. Показатель заболеваемости инфарктом миокарда для мужчин составил 2,83, для женщин — 1,52 на 1000 населения. Последующие 2 года исследований не внесли существенных поправок в эти показатели. Летальность от ОКН и инфаркта миокарда в первые 28 дней составили 37,5 — 35,1%- Почти половина из числа умерших погибала в первый час от начала заболевания [11]. Такие же данные были получены и в Каунасе — 80% случаев смерти от ОКН в течение первых суток [4]. Летальный исход у большинства умерших (68,6—70,7%) наступил вне стационаров; не успевали обратиться к врачу в Каунасе 74,3%, в Красноярске — 75,7% умерших [9].
В США 60% больных ОКН умирают до госпитализации; из 400 000 ежегодных случаев внезапной смерти половина приходится на лиц моложе 65 лет [27]. В Москве в течение часа после развития ОКН стационируют не более 2,5% заболевших, а спустя сутки — более половины. К концу первого года (от возникновения инфаркта миокарда) остается в живых лишь 65,5 — 58,4% из числа заболевших [11]. По материалам исследования в Каунасе, 50% внезапно умерших от ОКН за несколько недель или дней до смерти (по свидетельству родственников или окружающих) чувствовали недомогание, однако половина из них не обращалась к врачу.
Таким образом, коварство течения КБС выражается в высокой летальности и в первую очередь в развитии внезапной смерти почти у каждого четвертого заболевшего ОКН. Характерно, что больничная летальность от ОКН составляет в Каунасе 15—17%, в Москве — 17%.
По результатам ретроспективного анализа, в Москве у подавляющего большинства больных инфарктом миокарда до заболевания имели место стенокардия (82,9%), а также артериальная гипертония (55,5—62,6%); каждый третий-четвертый из числа взятых на учет перенес в прошлом инфаркт миокарда [41].
По данным зарубежных авторов, приблизительно у 40% внезапно умерших зарегистрирована в прошлом артериальная гипертония [27].
Задержка в оказании помощи больным с ОКН происходит в какой-то мере вследствие поздней обращаемости самих больных. Так, в выходные и праздничные дни средняя разница во времени между началом приступа и поступлением в стационар втрое выше, чем в рабочие дни недели. Несмотря на типичное течение ОКН, 66,5% таких больных поступают в стационар после многоступенчатого обследования по типу «заколдованного круга»: 1)врач—неотложная помощь — активный вызов участкового врача — регистрация электрокардиограммы — участковый врач — врач скорой помощи — стационар; 2) врач скорой помощи — участковый врач — врач скорой помощи — стационар или 3) врач неотложной помощи — врач скорой помощи — участковый врач — регистрация электрокардиограммы — врач поликлиники — врач скорой помощи — стационар [11]. Многое в судьбе больных с ОКН зависит, следовательно, и от организации экстренной помощи этим больным.
Еще в 1972 г. нами была предложена схема оптимальной организации помощи больным с ОКН (схема 2).
СХЕМА 2
Крайне важная роль в этой схеме отводится скорой помощи и консультативному центру с дистанционной регистрацией электрокардиограммы. Это должно ускорить постановку диагноза во всех сомнительных случаях и обеспечить срочное поступление больного в палату интенсивной терапии кардиологического отделения. В настоящее время отечественными учеными [11] накоплены убедительные данные о целесообразности внедрения методов дистанционной передачи электрокардиограмм в кардиологический центр с возможным хранением передаваемых данных в памяти ЭВМ и привлечением в будущем методов машинной диагностики. Специалист центра и врач у постели больного с ОКН имеют возможность в считанные минуты обсудить все данные клинического течения и электрокардиографические изменения. Все это должно содействовать более рациональному использованию палат интенсивного наблюдения, куда в настоящее время попадает менее 9% госпитализированных больных с ОКН, а в последующем — организации новых палат этого типа в соответствии с потребностями города или района. Первый опыт передачи нескольких сотен электрокардиограмм по телефону с помощью норвежских портативных передатчиков «Транзикард» и отечественных, созданных группой московских инженеров по совместному с нами медико-техническому заданию, убеждает в надежности информации, передаваемой на большое расстояние по телефону и в будущем по радио.
Следует подчеркнуть, что ситуация с заболеваемостью ОКН и состоянием кардиологической помощи этим больным является сходной для большинства развитых стран мира [27, 34]. Повсеместно КБС с ее коварным ураганным точением (особенно в первый час ж первые сутки) застает службу здравоохранения неподготовленной к отпору. Во многих странах ведется серьезная работа по срочному совершенствованию кардиологической службы. В этом отношении советские ученые имеют общепризнанные заслуги. Так, Е. И. Чазов, В. Н. Виноградов, П. Е. Лукомский. 3. И. Янушкевичус удостоены Государственных премий за создание и внедрение в практику палат интенсивного наблюдения, мобильных кардиологических бригад скорой помощи.
Сейчас на повестке дня — создание целостной системы кардиологической помощи, включая не только раннюю госпитализацию в специализированные стационары (в том числе на первом этапе в палаты интенсивного наблюдения), но и широкий круг мероприятий по профилактике OKII, по диспансеризации больных КБС, по широкому вовлечению населения, государственных органов и всей системы здравоохранения в это общенародное дело [11, 14]. Перед кардиологами, занимающимися эпидемиологическими исследованиями, стоят новые задачи: изучить закономерности развития внезапной смерти, определить возможные предвестники се возникновения и разработать доступные и эффективные массовые средства профилактики. В ряде стран (в том числе и по теме советско-американского сотрудничества) предпринимаются попытки изучить распространение и роль электрической нестабильности сердца в развитии внезапной смерти [34]. С этой целью в эпидемиологических исследованиях используют мониторные системы для записи электрокардиограмм разными способами (в том числе в течение 24 ч), изучают ряд фармакологических средств. Советские ученые в Москве и Каунасе работают по программам европейского бюро ВОЗ по изучению возможных электрокардиографических и клинических предвестников внезапной смерти.
Таким образом, особое внимание кардиологов и работников здравоохранения во всем мире привлекают теперь не столько вопросы атеросклероза, сколько проблема ишемической болезни сердца и особенно внезапной смерти от коронарной недостаточности. Можно полагать, что объединенные усилия ученых и работников здравоохранения всех стран уже в ближайшие годы приведут к реальным достижениям по профилактике ОКН и улучшению прогноза жизни для этих больных.