Морфологические исследования при коронарной болезни сердца

Многолетнее изучение эпидемиологии ишемической болезни сердца, основанное на патологоанатомических материалах *, показывает, что инфаркт миокарда все настойчивее становится проблемой не только пожилого и старческого, но также молодого и среднего возраста. По нашим наблюдениям, около 15% всех умерших в возрасте 30— 39 лет имеют те или иные признаки коронарной болезни сердца (КБС); в возрасте 40—49 лет этот показатель возрастает уже до 25%, причем 7% из них приходится на повторный инфаркт миокарда. Согласно этим же данным анатомической основой КБС служит тяжелый атеросклероз коронарных артерий. При скоропостижной смерти, обусловленной заболеванием сердца, атеросклероз коронарных артерий также встречается значительно чаще, чем у практически здоровых людей.

Существуют довольно выраженные различия в частоте инфаркта миокарда у жителей разных городов. Совместные исследования, проведенные по программе ВОЗ в Праге (ЧССР), Мальме (Швеция), Таллине, Ялте и Рязани (СССР), свидетельствуют о наибольшей частоте инфаркта миокарда в Праге и Мальме, а затем в Таллине и Ялте, тогда как в Рязани инфаркт миокарда как причина смерти встречается и у мужчин, и у женщин значительно реже во все возрастные периоды жизни.

На II Всесоюзном съезде кардиологов было сделано сообщение о результатах морфологического и эпидемиологического исследования КБС, проводившегося в Каунасе [26].

При анализе патологоанатомических и судебно-медицинских вскрытий почти всех умерших мужчин в возрасте 49—59 лет установлено, что на первом месте среди причин смерти оказываются сердечно-сосудистые заболевания (27,7%), среди которых на долю КБС приходится 61%. Наряду с этим показано, что 72,5% летальных исходов вследствие КБС наступает скоропостижно вне больниц, причем у большинства скоропостижно умерших (76,3%) в анамнезе отмечаются указания на стенокардию.

Эпидемиологические исследования патологоанатомических материалов подтверждают способствующую роль гипертонической болезни в патогенезе КБС. Среди лиц в возрасте от 20 до 69 лет, имевших при жизни нормальное артериальное давление, ишемическая болезнь сердца становится причиной смертельного исхода в 30% случаев у мужчин и в 17% у женщин. Для лиц, страдавших гипертонической болезнью, соответствующие показатели составляют 52% у мужчин и 40% у женщин. Как известно, при гипертонической болезни ускоряются темпы развития фиброзных атеросклеротических бляшек в аорте и венечных артериях сердца и увеличивается их площадь. В связи с этим гипертоническая болезнь увеличивает риск скоропостижной смерти уже в ранней стадии коронарной болезни сердца.

По другим данным, у 50% скоропостижно умерших клинически при жизни было установлено повышение артериального давления; у 75% умерших мужчин масса сердца превосходила 500 г [50]. Совершенно аналогичные цифры имели место и среди больных, страдавших грудной жабой или перенесших инфаркт миокарда; при различных осложнениях последнего (например, разрыве миокарда или аневризме левого желудочка) эти показатели еще больше возрастали (до 70 и 85% соответственно). Отрицательное влияние повышенного артериального давления на течение КБС и вообще атеросклеротических поражений сосудов обусловлено при этом скорее всего двумя причинами: 1) усилением атеросклеротического процесса и сужением основных артерий; 2) ослаблением медии артерий с развитием аневризматического расширения их и различными осложнениями (разрывы, тромбозы и т. п.).

Другие авторы также указывают на частоту увеличения массы сердца у лиц, умерших скоропостижно (у 70% масса сердца превышала 350 г), считая это одним из факторов, предрасполагающих к тяжелому исходу, и безоговорочно связывают скоропостижную смерть с атеросклерозом коронарных артерий [40] . У подавляющего большинства умерших при этом обнаруживали или свежий, или старый (рубцы) инфаркт миокарда, или при специальных окрасках очаги ишемии миокарда; преимущественной локализацией свежего некроза сердечной мышцы являлась субэндокардиальная (встречается вдвое чаще трансмурального инфарцирования). Практически у 50% скоропостижно умерших обнаружен стеноз артерий, питающих атриовентрикулярный узел, у 25%—синусовый узел и в том же проценте случаев неспецифические «дегенеративные» изменения в проводящей системе (фиброз, жировая инфильтрация или и то и другое), однако острые изменения (некроз, кровоизлияния) выявлены лишь в 2 наблюдениях из 49.

Вопрос о влиянии симптоматической артериальной гипертензии на КБС изучен недостаточно и мало освещен в литературе. На основании клинических наблюдений, свидетельствующих о редком развитии атеросклероза и КБС у больных симптоматической (почечной) гипертензией, сложилось господствующее до сих пор представление о тормозящем влиянии этого патологического процесса на развитие коронарного атеросклероза.

Нами изучены атеросклеротические изменения аорты и венечных артерий у 384 человек, страдавших заболеваниями почек с гипертензивным синдромом (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит) и умерших в возрасте от 10 до 69 лет. Все сравнительные сопоставления проводили в идентичных по возрасту и полу наблюдениях, сгруппированных по десятилетиям жизни.

Атеросклеротические изменения в аорте и венечных артериях при симптоматической артериальной гипертензии обнаруживаются уже в детском возрасте. Фиброзные бляшки в венечных артериях в возрастной группе 10— 19 лет констатированы в 1/3 случаев, 20—29 лет — в 73% наблюдений, 30—39 лет —в 97%, что значительно превышает показатели контрольной группы. Площадь атеросклероза венечных артерий в молодом возрасте при симптоматической артериальной гипертензии даже больше, чем у лиц того же возраста, умерших от КБС. Однако особенностью атеросклероза венечных артерий при этом патологическом Процессе (особенно в молодом возрасте) является меньшая частота и меньшая площадь осложненных изменений и кальциноза. Характерна относительная редкость стенозирующего процесса в венечных артериях у подобных больных. Так, у лиц моложе 50 лет стенозы в венечных артериях при симптоматической артериальной гипертензии обнаружены в единичных случаях, несмотря на значительную распространенность фиброзных бляшек. В противоположность этому среди умерших в том же возрасте от КБС и при такой же площади фиброзных бляшек обычно находят тяжелый стеноз венечных артерий.

Можно полагать, что при коронарном атеросклерозе, развивающемся у больных симптоматической артериальной гипертензией, не происходит стенозирование просвета сосуда, что и обусловливает, по-видимому, бессимптомное течение коронарной недостаточности в этих случаях. Указанными особенностями течения данного патологического процесса объясняется, по всей вероятности, отсутствие инфарктов миокарда у наблюдаемых нами больных моложе 50 лет, страдающих симптоматической артериальной гипертензией, и постинфарктного кардиосклероза — у лиц в возрасте до 60 лет. В последующих же возрастных группах инфаркт миокарда выявлен в 2 наблюдениях и постинфарктные рубцы левого желудочка — в одном.

* Изучение проводилось в тесном контакте с отделом сердечнососудистых заболеваний ВОЗ при обязательном условии — вскрытии не менее 80% всех умерших в городе.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10