Социальная значимость проблемы КБС уже не вызывает в настоящее время сомнений у большинства исследователей. Эпидемию КБС можно остановить только продуманными целенаправленными мероприятиями. Следует согласиться, по-видимому, с мнением зарубежных ученых, что КБС в XX столетии заменила туберкулез как эпидемическое (массовое) заболевание. Активное обследование населения позволяет выделить группу внешне здоровых людей с высокими значениями факторов риска (для них необходима первичная профилактика, т. е. предупреждение возникновения КБС); группу больных КБС, в том числе почти 40% впервые выявленных (для них необходимы диспансеризация и дифференцированные методы вторичной профилактики, т. е. предупреждение прогрессирования болезни), и, наконец, группу здоровых людей (профилактика у них будет заключаться только в общих социально-культурных мероприятиях, направленных на борьбу с такими факторами риска, как избыточное потребление высококалорийной пищи, богатой насыщенными жирами, малоподвижный образ жизни и т. д.).
Наиболее перспективна первичная профилактика (причем уже в детском возрасте) с охватом всех членов семьи, но практически она не осуществляется в массовых масштабах. Здоровые люди, как правило, не обращаются к врачу; до сих пор нет четко обоснованных рекомендаций (например, для лиц среднего возраста), каким образом следует проводить такую профилактику; не известно, как здоровое население откликнется на наги призыв и пожелает ли оно осуществлять предлагаемые профилактические мероприятия; не ясно, какими медицинскими силами реально осуществлять массовую первичную профилактику, причем такая профилактика должна быть, по-видимому, дифференцированной, одно- или многофакторной и длительной.
В Институте кардиологии имени A. Л. Мясникова АМН СССР начаты исследования (одни из первых в нашей стране) по первичной профилактике среди мужчин 40—49 лет, проживающих в двух районах Москвы. В этом исследовании с помощью просеивающих (скринирующих) обследований активно выявляются мужчины, имеющие такие факторы риска, как гиперхолестеринемия, умеренная артериальная гипертония или их комбинации (схема 3). В дальнейшем все мужчины со стабильными факторами риска подвергаются либо медикаментозному лечению, либо регулярным физическим тренировкам, либо составляют отобранную методом случайной выборки группу сравнения.
СХЕМА 3
(I — интенсивное лечение, II — контрольная группа, III — физические тренировки).
Кроме того, специальная случайная выборка из этой популяции (5% от всего населения этого возраста одного из районов Москвы) составляет вторую группу сравнения, наблюдаемую в проспективном исследовании.
В Каунасе (Литовская ССР) и Роттердаме (Нидерланды) по программе ВОЗ, разработанной под руководством И. С. Глазунова, среди мужчин 45—59 лет ведется исследование по первичной многофакторной профилактике, направленной на те же факторы риска в сочетании с нарушенной толерантностью к углеводам. По программе ВОЗ на 15 000 добровольцев в Эдинбурге, Праге и Будапеште осуществляется длительное эпидемиологическое исследование по однофакторной первичной профилактике, направленной против гиперхолестеринемии. Здесь используется лекарственная профилактика [37] с помощью гипохолестеринемического средства атромида (клофибрат, мисклерон). С практической точки зрения большой интерес представляют исследования по многофакторной первичной профилактике КБС [15]. В ряде зарубежных исследований с профилактической целью используют диетические рекомендации, общие санитарно-гигиенические меры по борьбе с курением, пропаганду физической активности, а также специальные работы, где населению предлагают определенную диету, соответствующий режим физических тренировок или же интенсивную медикаментозную профилактику.
Когда среди мужчин в возрасте 40—59 лет в Чикаго была начата многофакторная профилактика КБС, то за 7 лет из исследования выбыла 1/3 из числа ранее согласившихся участвовать в нем добровольцев. У активных участников исследования были отмечены явные положительные сдвиги: стойкое понижение массы тела (в среднем на 7%); уменьшение уровня холестерина в течение первых 5 лет (в среднем на 15%); 50% курильщиков прекратили курение либо перешли на менее вредное (в отношении КБС) курение сигар или трубки и т. д. Смертность, стандартизированная по возрасту, в опытной группе составила 30 на 1000, а в сравниваемой (из другого американского исследования, проведенного на 29 000 таких же мужчин) —50 на 1000 [15, 39].
Одной из наиболее актуальных задач является разработка действительно эффективных мероприятий по многофакторной первичной профилактике. Однако для получения статистически достоверных результатов в таком исследовании необходимы огромные группы добровольцев. Так, если рассчитывать на 25% уменьшение смертности под влиянием профилактики на протяжении 7 лет наблюдений (при смертности в сравниваемой группе, составляющей примерно 63 на 1000), следует проводить исследование на 18 000—20 000 добровольцах организованной или неорганизованной популяции, поскольку приходится учитывать выбывание из исследования в течение 7 лет 45% добровольцев и необходимость получения статистической достоверности при а (ошибка первого порядка), равной 0,05, и β (ошибка второго порядка), равной 0,10 [15, 40]. Все это обосновывает целесообразность комплексных исследований, охватывающих несколько городов, с участием больших коллективов ученых. Для повышения эффективности исследований требуется не только тщательное их планирование, но также использование стандартных методов, унифицированных критериев оценки и применение ЭВМ с целью более быстрого и четкого анализа полученных результатов.
Значительная часть усилий клиницистов направлена фактически на вторичную профилактику, т. е. на предупреждение прогрессирования заболевания. Однако, как показывают эпидемиологические исследования, в поликлиниках и стационарах наблюдаются лишь 60% больных КБС, тогда как остальные просто пе обращаются к врачу; среди этих 60% больных превентивные мероприятия не столь уже энергичны и интенсивны, чтобы можно было говорить о действительной профилактике. Далеко не все больные, перенесшие инфаркт миокарда, находятся на диспансерном учете, и, конечно, совершенно недостаточна диспансеризация среди больных стенокардией.
В специальной литературе можно встретить лишь общие рекомендации по вторичной профилактике КБС: необходимость трудоустройства больных, борьба с курением и санаторно-курортное лечение. Все это целесообразно, но не всегда достаточно. Эффективность многочисленных лекарственных средств, часто назначаемых на практике для предупреждения инфаркта миокарда, остается еще не ясной. До сих пор не установлена действенность медицинских мероприятий не только в отношении отдаленного, но и ближайшего прогноза; поэтому крайне актуален вопрос о вторичной профилактике КБС. Для решения этой проблемы весьма рациональны длительные экспериментальные эпидемиологические исследования (в основном среди лиц, перенесших инфаркт миокарда), использование гипохолестеринемических средств и диет с ограничением калорийности пищи и увеличением доли полиненасыщенных жиров, причем в одном из таких исследований отмечено значительное уменьшение смертности среди мужчин моложе 45 лет [25]. В настоящее время, однако, подобные исследования осуществляют нередко на малочисленных группах добровольцев, а в клинических испытаниях соответствующих препаратов не применяют двойной слепой метод.
Одной из самых больших работ по вторичной профилактике КБС среди больных, перенесших инфаркт миокарда, является комплексное исследование в 53 центрах США на 8341 больном в возрасте 30—69 лет [18]. Все больные были разделены методом случайной выборки на 6 групп. В 5 группах борьба с гиперхолестеринемией велась с помощью одного из следующих лекарственных средств: эстрогенов (2,5—5 мг/день), клофибрата, или атромида (1,8 мг/день), декстротироксина (6 мг/день), никотиновой кислоты (3 г/день). В 6-й (контрольной) группе больные получали плацебо. Уже первые 36 мес исследования показали, что декстротироксин следует исключить из исследования, так как в этой группе заболеваемость инфарктом миокарда оказалась выше, чем в контрольной.
Большой интерес представляют данные трех крупных исследований, позволяющие по-новому взглянуть на перспективу применения такого известного гипохолестеринемического средства, как клофибрат [21, 32, 38]. Опытную группу составили в общей сложности 1062 больных, перенесших инфаркт миокарда и получавших клофибрат, контрольную — 853 таких же больных, получавших плацебо; исследования проходили в условиях двойного слепого метода и продолжались от 39 мес до 6 лет. Несмотря на отсутствие значительного гипохолестеринемического эффекта от клофибрата, среди больных опытной группы реже возникал инфаркт миокарда, и в двух из указанных исследований среди них реже отмечалась смерть от КБС по сравнению с контрольной группой. Не исключено, что в основе этого эффекта лежит экспериментально показанная способность клофибрата тормозить агрегацию тромбоцитов и активировать противосвертывающую систему. Наиболее перспективны, по-видимому, комбинации различных гипохолестеринемических средств.
По данным проспективного исследования, проведенного в 7 странах [31], у мужчин, имевших первоначально признаки КБС, через 5 лет наблюдений прогноз в отношении смертности от КБС уже не был связан с повышением массы тела, артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией. Можно полагать, что основные факторы риска КБС при вторичной профилактике уже не играют столь важной роли, как при первичной. В то же время риск инфаркта миокарда и смерти от КБС, по данным 5-летнего наблюдения за мужчинами в возрасте 40—59 лет, в 5 раз выше при стенокардии напряжения (в финской популяции — в 8 раз выше), чем, в среднем, среди населения тех же стран. В зависимости от тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий смертность среди больных стенокардией составляет от 3 до 10,5% [42].
В Институте кардиологии имени A. Л. Мясникова АМН СССР впервые осуществляются исследования по вторичной профилактике КБС среди мужчин в возрасте 50— 59 лет, страдающих стенокардией, но еще не перенесших инфаркт миокарда (рис. 10). На первом этапе после скринирующих исследований 13102 мужчин этого возраста в 6 районах Москвы активно выявлены и отобраны больные стенокардией (312 человек). На следующем этапе (схема 4) в условиях двойного слепого метода было проведено профилактическое лечение интенсаином (карбохроменом) по 150 мг 3 раза в день в течение 6 мес (или прием плацебо в те же сроки). Интенсаин предупреждал в большинстве случаев возникновение приступов стенокардии напряжения, но оказался неэффективным при стенокардии напряжения и покоя. Вместе с тем у 2/3 амбулаторных больных урежение или прекращение приступов стенокардии происходило от одного лишь диспансерного наблюдения в процессе приема плацебо. Следует отметить, что на обследование в институт явилась только половина из тех мужчин, у кого была заподозрена стенокардия по данным почтового опроса; почти 17% больных стенокардией не завершили курса профилактики из-за нехватки времени или нежелания.
Рис. 10. Ближайшие результаты вторичной профилактики КБС среди мужчин 1909—1918 гг. рождения.
Светлые столбики — опытная группа; черные — группа сравнения; а — стенокардия напряжения; б — стенокардия напряжения и покоя; в — обобщенные данные; на вертикальной оси — положительные результаты (в %) при р<0,05.
СХЕМА 4
5-летнее наблюдение
На третьем этапе исследования ведутся отдаленные наблюдения за лицами, прошедшими весь курс профилактики (интенсаин либо плацебо) и состоящими на диспансерном учете; а также за теми, кто отказался от лечения, и за контрольной популяцией мужчин того же возраста (на примере случайных выборок). В течение 2 лет наблюдения было установлено, что длительное лечение интенсаином в сочетаний с диспансерным наблюдением или прием плацебо и фактически только диспансерное наблюдение способствуют в последующие 2 года более благоприятному прогнозу в отношении риска инфаркта миокарда и смерти от КБС (сравнительно с результатами в группе больных стенокардией, отказавшихся от профилактики и диспансеризации) . Так, ни один из больных, получавших интенсаин, за этот период не умер от КБС; в группе только диспансерного наблюдения и приема плацебо смертность от КБС составила 1,2%, а в группе лиц, отказавшихся от профилактики и диспансеризации, она достигла 11,8%. Тщательный анализ показал, что больные третьей группы были даже несколько моложе (в пределах той же возрастной декады); не было среди них и преобладания лиц с какими-то факторами риска [11]. Проведенное исследование свидетельствует о важности диспансерного наблюдения при вторичной профилактике и указывает на возможное благотворное влияние интенсаина в отношении предупреждения смерти от КБС.
В клинике нередко используют антикоагулянтную терапию с целью вторичной профилактики КБС. Положительные результаты такой профилактики во многом зависят от адекватности подобной терапии, что достигается лишь у 47% больных [23]. По другим данным, длительное антикоагулянтное лечение не оказывает влияния на прогноз заболевания у перенесших инфаркт миокарда [24]. Для определения эффективности антикоагулянтов (возможно, в комбинации со средствами, уменьшающими агрегацию тромбоцитов) при вторичной профилактике КБС требуются еще специальные массовые и многолетние исследования.
В последние годы наметились новые направления в эпидемиологических исследованиях: возрос интерес к проспективным наблюдениям, помогающим анализировать закономерности возникновения и течения КБС, начато изучение заболеваемости острой коронарной недостаточностью (с оценкой состояния кардиологической помощи этим больным), а также внезапной смерти (как одной из наиболее сложных и распространенных форм КБС); выполняются первые работы отечественных авторов в области экспериментальной эпидемиологии, актуальных вопросов первичной и вторичной профилактики и автоматизации массовых обследований населения. В последующие годы можно ожидать не только интенсификации эпидемиологических исследований во всех указанных направлениях, но также их дальнейшего методического совершенствования. Необходимость проведения крупномасштабных комплексных исследований (с участием многих научно-исследовательских центров, объединенных общей программой, использующих стандартные методы и унифицированные критерии оценки) потребует строгой координации и создания центров по стандартизации отдельных методов.