Трудно переоценить значение и одновременно сложность многолетних эпидемиологических исследований одной и той же популяции, получивших наименование проспективных. Наиболее известны проводившиеся в США или под руководством известного американского эпидемиолога Keys в сотрудничестве с учеными 6 стран 8 проспективных исследований:
1) среди неорганизованной популяции во Фремингеме [29,30];
2) среди неорганизованной популяции в Текумсе [45];
3) среди гражданских служащих в Олбани, штат Нью-Йорк [17];
4) среди рабочих западной электрической компании в Чикаго [33];
5) среди служащих в Лос-Анджелесе [16];
6) среди служащих и рабочих народной газовой компании в Чикаго [44];
7) среди бизнесменов и служащих в Миннеаполисе, штат Миннесота [20];
8) в 5 странах Европы (Греция, Югославия, Финляндия, Италия, Нидерланды), в США среди железнодорожников и в Японии [31].
Большая часть перечисленных проспективных исследований начала осуществляться в 1948—1958 гг. Наибольшее значение из них имеют проспективные исследования во Фремингеме, где 5209 человек в возрасте 23—69 лет (без признаков КБС в начале исследования, в 1949 г.) наблюдаются уже на протяжении более 20 лет [29, 30], и в Текумсе, где под наблюдением находится 8641 житель (с 20-летнего возраста), начиная с 1965 г. [36]. Эти два исследования стали своего рода классическими. Самое большое исследование в 7 странах Европы, в США и Японии в течение 5 лет охватывает 11 132 мужчины в возрасте 40-59 лет [31].
В последнее время опубликован ряд критических замечаний по фремингемскому исследованию: неренрезентативность обследованной популяции не только для США в целом, но и для населения города, недостаточный охват (66%) и большая растянутость первичного обследования (4 года), неоправданное включение в дальнейший анализ дополнительной группы добровольцев, неполный сбор информации о новых случаях КБС (в том числе среди не-явившихся), невозможность исключить воздействие профилактических вмешательств на естественное течение болезни при оценке прогноза и т. п. [47]. Часть этих замечаний можно отнести в известной мере и к исследованию в Текумсе.
В СССР известно 10-летнее проспективное исследование рабочих и служащих завода «Уралмаш» [3]. Первое проспективное исследование на неорганизованной популяции осуществляется с 1968 г. и в Институте кардиологии имени А. Л. Мясникова АМН СССР среди выборочного мужского населения в возрасте 50—59 лет в одном из районов Москвы [И].
По обобщенным данным ВОЗ, в индустриально развитых странах мира, где КБС особенно распространена, инцидент (частота новых случаев) заболевания среди взрослого населения составляет в среднем 1% в год. Проспективное исследование в одном из районов Москвы среди мужчин, которым в 1968 г. было 50—59 лет, показало, что на КБС приходится в среднем за 5 лет 37,7% общей смертности [8]. Показатель смертности от КБС на 100 000 населения составил среди мужчин младшей подгруппы (50—54 года) в среднем 640, а в старшей подгруппе (55—59 лет)—990, что в несколько раз превышает, по материалам ВОЗ, средний ежегодный показатель смертности для 23 стран мира, равный 212. Следует учитывать, однако, что последний показатель получен для населения этих стран в целом, тогда как в Москве он выявлен только на мужской популяции центрального района города.
На основании одномоментных и проспективных исследований, проведенных в различных странах мира, можно следующим образом оценить значение так называемых факторов риска КБС. Необходимо указать прежде всего на группу социально-культурных факторов риска: а) потребление высококалорийной, богатой насыщенными жирами и холестерином пищи; б) курение сигарет; в) сидячий (малоактивный) образ жизни; г) насыщенные стрессами и конфликтами условия современной жизни в крупных индустриальных городах. Вторая группа (внутренние факторы риска) представляет собой те или иные сдвиги в биохимических показателях и физиологических регуляторных механизмах. В основе их возникновения и развития лежат, по-видимому, неспецифические эндогенные воздействия; к ним следует отнести гиперхолестеринемию, артериальную гипертонию, гипертриглицеридемию и ряд гиперлипопротеидемий. Исследования в Текумсе и в Институте кардиологии имени А. Л. Мясникова АМН СССР привлекают внимание к нарушенной толерантности к углеводам как возможному фактору риска. Иногда обсуждается значение таких факторов, как ожирение, гиперурикемия, психологический тип, наследственность и т. д. (всего около 35 факторов). Предполагают, что приблизительно 80% мужчин в США имеют хотя бы один или более факторов риска, и среди них следует ожидать 90% всех будущих заболеваний КБС; около 40% мужчин имеют два и более фактора риска, и среди них можно ожидать 60% новых случаев заболевания [15].
Наши данные, касающиеся обследования мужского населения в Москве, показывают, что среди мужчин 40—49 лет хотя бы один из четырех факторов риска (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, ожирение, курение) встречается у 87,8% лиц, а в возрасте 50—59 лет — у 93% (рис. 9).
Рис. 9. Распространение некоторых факторов риска среди мужчин в возрасте 40—59 лет (Москва, 1968—1973).
I — артериальная гипертония; II — гиперхолестеринемия; III — ожирение; IV —курение; V — нарушение толерантности к углеводам; VI — хотя бы 1 из 4 факторов риска. Светлые столбики — число мужчин в возрасте 40— 49 лет, черные — в возрасте 50—59 лет.
Многим из указанных выше факторов риска посвящена обширная литература, в том числе и отечественная. В этой главе рассмотрены относительно новые аспекты данной проблемы.
Диета. Действительно, в странах, где КБС распространена, обнаружена связь частоты заболевания с потреблением высококалорийной пищи, богатой насыщенными жирами. Этому не противоречит факт потребления насыщенных жиров сомалийскими кочевниками или монгольским населением при низкой заболеваемости среди них КБС. Видимо, не сам характер питания, а резкое изменение его в сторону потребления насыщенных жиров на протяжении жизни одного-двух поколений становится особенно опасным в отношении развития КБС, если это идет параллельно темпам урбанизации и социальным сдвигам. Гипотеза о связи высокого распространения КБС в развитых странах в основном с потреблением легкоусвояемых простых углеводов не находит подтверждения в эпидемиологических исследованиях. В эксперименте (2) простые углеводы приобретают атерогенное значение главным образом в условиях дефицита полиненасыщенных жирных кислот при введении больших количеств насыщенного жира.
Если зависимость между потреблением насыщенного жира и распространением КБС (при сравнении населения развитых стран в целом) не вызывает сомнений, то привлекает внимание следующая закономерность: внутри популяции США не обнаруживается убедительной взаимосвязи между индивидуальным потреблением пищи и индивидуальным риском развития КБС. Можно полагать, что высококалорийное питание (с потреблением в основном насыщенного жира) внутри отдельной развитой страны определяется не столько индивидуальными привычками, сколько ситуацией в стране в целом (состоянием пищевой промышленности и сельского хозяйства, национальными блюдами и продуктами, семейными традициями и т. п.), т. е. имеет место «пороговый эффект», стирающий связь КБС с индивидуальным риском внутри данной страны [15]. Все это ни в коей мере не противоречит значимости указанного фактора риска, а лишь подчеркивает его социальное значение.
Курение. Связь курения с риском КБС особенно отчетливо прослежена в США. В нашей стране подтверждена взаимосвязь между курением и развитием коронарного атеросклероза. Многолетнее курение (свыше 10 сигарет в день) выявлено, по нашим данным, при эпидемиологическом обследовании в Москве у 46,5% мужчин в возрасте 50—59 лет, а с учетом всех бывших курильщиков — У 74%.
Вместе с тем не ясно, как влияет курение на риск возникновения стенокардии. По данным эпидемиологического исследования, среди застрахованных в Нью-Йорке этот показатель увеличивается [43]; по результатам исследования в штабе Олбани, так же как и в исследовании западной объединенной группы в США, четкой корреляции между курением и риском развития стенокардии не обнаружено.
В то же время на примере двух стран — США и Норвегии — видна строгая связь между потреблением сигарет каждым взрослым человеком и частотой смертности от КБС. Потребление сигарет на каждого курящего в год составляет в среднем по каждой из двух стран 3900 и 1900 соответственно; смертность же от КБС на 100 000 человек достигает 256,9 в США и 136,3 — в Норвегии (коэффициент корреляции между двумя показателями равен 0,7295). Наряду с этим отмечена низкая смертность от КБС в Греции, Мексике, Франции и Испании, где курение также весьма распространено. Здесь следует учитывать различия в регистрации смертельных исходов, а также незначительное распространение других факторов риска КБС (как, например, артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии) в Греции [35]. В настоящее время имеются, однако, все основания считать курение фактором риска для здоровья населения вследствие угрозы развития не только КБС, но и неспецифических поражений легких, а также злокачественных новообразований. Прекращения курения можно добиться, по-видимому, у 30—33% мужчин, хотя такое желание выражает почти 90% курильщиков [28].
Малая физическая активность. Противоречивые сведения о значении этого фактора риска в развитии КБС представлены в работах зарубежных исследователей [31]. Можно полагать, что потеря физической активности не служит главной причиной развития КБС. Действительно, в последнее время привлекают к себе внимание данные, полученные в восточной Финляндии, где среди физически весьма активных мужчин-лесорубов, потребляющих большое количество насыщенных жиров и холестерина, крайне высока заболеваемость и смертность от КБС. Наибольшее значение малой физической активности прослеживается в связи с инцидентом внезапной смерти, но не с другими проявлениями КБС [15]. Во многих работах, посвященных этому вопросу, обращают на себя внимание трудности количественной оценки этого фактора. В принципе следует учитывать уровень физической активности но только на работе, но и в свободное время. В исследовании, проведенном среди застрахованных лиц в Нью-Йорке, показано, что мужчины, умершие в течение 2 нед после «сердечной атаки», были недостаточно объективно классифицированы в отношении физической активности. Так, обычный опрос по стандартной анкете позволяет выявить среди них физически малоактивных мужчин — одного из 5, а по результатам опроса их жен — каждого второго из 5 [43].
Стресс. Современная жизнь, связанная с постоянным нервным напряжением в условиях развитого индустриального общества, высокий уровень шума и другие факторы оказывают существенное влияние на особенности личности и поведения населения, что позволяет даже выделить психологический и поведенческий типы, особо предрасположенные к возникновению КБС. Такие люди испытывают постоянное внутреннее напряжение и недостаточно отдыхают, они амбициозны, подозрительны и нередко ипохондричны. Некоторые проспективные эпидемиологические исследования как будто подтверждают эту точку зрения [19], хотя в данной проблеме остается еще слишком много неясного.
Патогенность конкретного эмоционального стресса у человека обусловливают скорее всего не только его индивидуальные особенности или адаптационные возможности к стрессовым ситуациям, по и сочетание эмоционального стресса с другими явными и скрытыми факторами риска. Взаимосвязь эмоционального стресса с КБС далеко не всегда выявляется непосредственно в период действия стресса; сравнительно часто эти взаимоотношения обнаруживают спустя некоторое (или даже значительное) время после стресса. Именно эмоциональный стресс индивидуальной, ограниченной направленности в большей степени, чем общий стресс, следует рассматривать, по-видимому, как фактор риска КБС.
Гиперхолестеринемия. По данным 18-летнего проспективного исследования популяции во Фремингеме (США), уровень холестерина и триглицеридов, а также липопротеидов связан с частотой последующего развития КБС. Так, заболеваемость инфарктом миокарда среди мужчин 30—49 лет и 50—62 лет статистически достоверно учащается, если сравнивать по кривой распределения в популяции холестерина первые квартили (т. е. 1/4 часть популяции с самыми низкими значениями холестерина — менее 1,93 г/л) и четвертые квартили (1/4 популяции с самыми высокими значениями холестерина — более 2,5 г/л). Заболеваемость инфарктом миокарда составляет соответственно 61 и 165 на 1000 в возрасте 30—49 лет и 61 и 147 на 1000 в возрасте 50—62 лет [30]. Риск развития КБС пропорционален количеству «ненормальных» липидных фракций, но уровень холестерина сыворотки крови в наибольшей степени взаимосвязан с инцидентом КБС. В этом же исследовании отмечена некоторая независимая связь между развитием КБС и уровнем липопротеидов и эндогенных триглицеридов у населения обоего пола в возрасте старше 55 лет. И все-таки риск КБС лучше всего предсказывает уровень холестерина, в том числе при случайном измерении в любое время дня [30]. Определение же профиля липопротеидов в большой степени может быть использовано для выяснения причины гиперлипидемий (например, семейных) и, возможно, для выбора наиболее эффективного лечения, но не для установления риска КБС.
До настоящего времени нет четких данных относительно распространения и значения типов гиперлипопротеинемий, связи их с риском КБС и эффективности в этом плане отдельных профилактических мероприятий [22]. Исследования в этой области представляются довольно перспективными в случае активного диетического и (или) лекарственного воздействия на II и IV типы, наиболее связанные, по-видимому, с распространением КБС. Возможно, при этом будут найдены новые пути первичной дифференцированной профилактики КБС, направленной на нормализацию нарушений липидного обмена. Ответы на некоторые поставленные здесь вопросы удастся получить, вероятно, после завершения советско-американских исследований по распространению типов гиперлипопротеинемии в связи с частотой КБС, начавшихся в Москве и Ленинграде.
Артериальная гипертония. При любом уровне липидов на риск КБС в значительной степени влияет величина артериального давления (систолического или диастолического, базального или случайного, лабильного или стойкого) в любом возрасте и у населения обоего пола. По данным проспективного исследования во Фремингеме, распространенное мнение о будто бы естественном появлении артериальной гипертонии с возрастом не подтверждается даже у лиц с умеренными цифрами артериального давления в более пожилом возрасте риск развития КБС (у лиц обоего пола) увеличивается в зависимости от величины артериального давления даже при умеренных цифрах последнего в более пожилом возрасте. Прогноз ухудшается при электрокардиографических признаках гипертрофии левого желудочка [30]. Речь идет при этом не о том, в какой мере артериальная гипертония или гиперхолестеринемия предрасполагают к КБС: степень повышения артериального давления или уровня холестерина сыворотки крови указывает на величину риска. Даже в пределах нормальных величин артериального давления по мере повышения последнего риск КБС вырастает втрое. При любом уровне артериального давления или холестерина сыворотки крови величина риска КБС зависит от наличия комбинаций различных факторов.
Нарушенная толерантность к углеводам. По данным одномоментного исследования и проспективного наблюдения за мужской популяцией в Москве, нарушенная толерантность к углеводам является одним из самостоятельных факторов риска КБС (толерантность к углеводам оценивали по сахарной нагрузке с взятием проб крови натощак, через 1 и 2 ч). Значение этого фактора возрастает при его сочетании с выраженной гиперхолестеринемией [12]. Число подобных эпидемиологических исследований невелико. Известны также работы, в которых отмечено отсутствие влияния гипогликемических средств, назначаемых с целью контроля за уровнем сахара крови, на частоту возникновения КБС [46]. Все это подчеркивает важность дальнейшего изучения роли указанного фактора в развитии КБС.
Ожирение. Суммируя многочисленные данные отечественной и зарубежной литературы, можно прийти к выводу, что ожирение само по себе является потенциально меньшим по опасности фактором риска для возникновения КБС, чем гиперхолестеринемия или артериальная гипертония.
Еще рано говорить о влиянии таких факторов, как наследственность, роль микроэлементов и жесткости воды и т. д. Здесь больше вопросов, чем ответов, и дальнейшие исследования помогут осветить значение этих факторов в развитии КБС.
В настоящее время как отечественные, так и зарубежные исследователи предпринимают попытки составить ориентировочные таблицы, учитывающие суммарную степень риска. Если иметь в виду 10 степеней риска (деци-лей), то среди лиц, отнесенных к высшей дециле, опасность развития КБС составляет ежегодно 25—26% всех случаев этого заболевания, 40% случаев перемежающейся хромоты и 50% инсультов, возникающих во всей популяции. По данным 16-летнего проспективного наблюдения за популяцией во Фремингеме, для практического использования врачами с целью подсчета опасности развития КБС предложена специальная таблица, в которой учтены уровень холестерина сыворотки крови, систолическое артериальное давление, нарушенная толерантность к углеводам, курение сигарет, электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка [30]. Исследования в этом направлении ведутся и каунасскими учеными.
В последнее время обсуждается вопрос: насколько правомочно говорить вообще о факторах риска? Не является ли более правильным дифференцированный подход в оценке факторов риска в зависимости от наличия или отсутствия КБС, молодого или пожилого возраста? Не исключено, что существуют одни факторы риска для «здоровой» части населения и другие — для лиц с признаками КБС (в том числе для перенесших инфаркт миокарда); значимость одних и тех же факторов риска может оказаться различной для лиц молодого и пожилого возраста.