Согласно опубликованным в 1974 г. данным, смертность от КБС с 1965 по 1971 г. увеличилась в нашей стране среди городского населения на 16% и среди сельского населения на 52%. Показатель смертности от КБС составил в 1971 г. в городах в среднем 183,9, а в сельской местности 259,7 на 100 000 населения. В СССР сердечно-сосудистые заболевания, среди которых более половины составляет КБС, приводят к инвалидности у 57% мужчин трудоспособного возраста и у 47% женщин [6].
Чрезвычайно опасное распространение болезни зарегистрировано в США, где в 1974 г. от КБС погибли 700 000 человек; около 175 000 из них — люди молодого и среднего возраста. Для внешне здорового жителя США шанс развития КБС до достижения 60 —65-летнего возраста для мужчин составляет 1:5, а для женщин — 1:15 — 20 [44].
КБС неравномерно распространена в разных странах даже схожего уровня экономического развития. Так, в Италии смертность от КБС составляет менее половины той, что отмечается в США, и около 1/3 аналогичного показателя в Финляндии (рис. 5). Финляндия привлекает Особое внимание кардиологов, так как тщательные эпидемиологические исследования на протяжении последних 10 лет выявляют здесь самую высокую в мире смертность от KBG (особенно в восточной ее части), несмотря на то, что речь идет преимущественно о сельском населении — лесорубах, занимающихся физическим трудом [26].
Рис. 5. Смертность от атеросклеротических и дегенеративных болезней сердца (заштрихованная часть столбика), а также общая смертность (незаштрихованная часть столбика) среди мужчин в возрасте 45—54 лет в 1967 г. (Arteriosclerosis. A report by the national heart and lung institute task force on arteriosclerosis. National institutes of health. Washington, 1971, v. 2, p. 280).
В нашей стране, по инициативе A. Л. Мясникова, уже в конце 50-х годов были начаты первые эпидемиологические исследования КБС. За последние годы их число и методический уровень значительно возросли. Этому способствовала деятельность Всемирной Организаций Здравоохранения (ВОЗ) и Института кардиологии имени A. Л. Мясникова АМН СССР как головного учреждения по этой проблеме.
Изучение эпидемиологии КБС стало возможным после того, как совместными усилиями ученых многих стран, объединенных ВОЗ, удалось разработать научно обоснованные стандартные методы обследования населения (включая опрос, электрокардиографическое, физикальное, антропометрическое и биохимические исследования) и договориться об унифицированных критериях оценки полученных результатов [7]. В этом отношении следует подчеркнуть важность разработки стандартного опросника и Миннесотского кода для анализа электрокардиограмм [41].
Известно, что диагностика КБС строится главным образом на данных опроса и электрокардиографического исследования. Между тем результаты обычного врачебного опроса или заключения по электрокардиограмме практически невозможно сравнивать, когда речь идет о массовых обследованиях различными врачами, да еще в разных странах или географических районах. Специальное изучение этого вопроса в Институте кардиологии имени A. Л. Мясникова АМН СССР показывает, что даже при повторном обследовании больных через 15 мин, когда состояние опрашиваемых по существу не успевает измениться, 33,5% мужчин, указавших в заполненной ими анкете на нетипичную для стенокардии продолжительность боли, и 29,7% лиц, отметивших нетипичную локализацию боли, предъявляют жалобы, характерные для истинной грудной жабы (рис. 6). Следовательно, многое зависит от того, как больной описывает свои жалобы. В обычной практической деятельности, в изменяющихся условиях работы врачи различной квалификации, часто ограниченные во времени, задают больным вопросы в таком объеме и такой направленности, что объективно оценивать и тем более сравнивать результаты бывает затруднительно.
Рис. 6. Совпадение данных, полученных при заполнении стандартных анкет, и результатов врачебного опроса по той же анкете этих же людей, проведенного максимально через 15 мин.
На вертикальной оси — процент обнаружения симптомов при врачебном опросе: 1 — типичная стенокардия, 2 — нетипичная по локализации боли стенокардия, 3 — наличие боли, длящейся более 10 мин; 4 — отсутствие подозрения на стенокардию.
Стандартная анкета Роуза для массовых эпидемиологических обследований населения служит наиболее адекватной формой для выявления больных стенокардией напряжения как при врачебном осмотре, так и заочно — методом «почтового опроса» (т. е. когда стандартная анкета посылается на дом и опрашиваемый сам ее заполняет и отсылает врачу). Характерно, что наличие стенокардии напряжения, диагностируемой с помощью метода почтового опроса по «строгим» критериям, в 50% случаев подтверждают результаты врачебного опроса по стандартной анкете и в 27% случаев — данные электрокардиографического исследования. Тем не менее метод почтового опроса (так же как и другие способы опроса) не обладает, по данным сотрудников Института кардиологии имени A. Л. Мясникова АМН СССР, достаточной чувствительностью для выявления перенесенного инфаркта миокарда. Следует отметить, что эпидемиологические исследования распространения КБС весьма сложны и дорогостоящи. С целью предварительных (просеивающих) обследований можно с успехом пользоваться и таким относительно дешевым и простым способом, как метод почтового опроса.
Сама структура стандартной анкеты, строгая последовательность и логичность вопросов, отсутствие наводящих вопросов, четкая регистрация ответов (в виде «да», «нет», «не знаю») создают хорошую основу не только для последующего объективного анализа, но и для введения полученных данных в электронно-вычислительную машину (ЭВМ), что в будущем существенно облегчит трудный этап обработки результатов массовых обследований. В последние годы лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний Института кардиологии имени A. Л. Мясникова АМН СССР совместно с техническими институтами и учреждениями ведет интенсивную разработку автоинтервьюера, который, по-видимому, должен заменить врача в этом утомительном и монотонном, но в то же время крайне важном этапе обследования, каким является опрос [1].
Внедрение в практику эпидемиологических исследований Миннесотского кода способствует более объективной оценке результатов массовых обследований. Четкие инструкции по использованию кода, замена словесных, подчас субъективных описаний кодированием по классам (в зависимости от характеристики составляющих электрокардиограмму), обязательная тренировка специалистов по стандартным учебным наборам электрокардиограмм — все это позволяет рассчитывать на получение более достоверных и сравнимых данных и облегчает нахождение различий в интерпретации результатов. В последние годы во многих странах ведется интенсивная работа по автоматическому анализу электрокардиограмм на основе Миннесотского кода для расшифровки 12 отведений по Вильсону или специальных программ по анализу ортогональных отведений по Франку.
Даже при условии регулярной тренировки специалистов Миннесотский код не гарантирует от расхождения в анализе электрокардиограмм (рис. 7). При независимом анализе 330 электрокардиограмм четырьмя специалистами лаборатории эпидемиологии в Институте кардиологии имени Л. Л. Мясникова АМН СССР было показано, что два врача не могли согласиться в оценке определенных Рубцовых изменений в миокарде (класс I —1,2 по Миннесотскому коду) в 30% случаев, а в классификации ишемических изменений при снижении интервала ST (код IV—1,2) — в 8,4% и при отрицательном зубце Т (класс V—1,2) в 5,9% случаев; несогласие в оценке нормальных электрокардиограмм отмечено в 1,8 случаев. В то же время все четыре врача независимо пришли к оценке Рубцовых изменений в 20%, ишемических изменений по снижению сегмента ST — в 33,3%, по отрицательному зубцу Т — в 58,8% и в оценке нормальной электрокардиограммы — в 82,9% случаев. Эти данные во многом лучше результатов прежних сообщений, когда при сравнении специалисты не использовали стандартный подход к оценке электрокардиограмм.
Рис. 7. Совпадение (в%) данных анализа 330 ЭКГ, проведенного по Миннесотскому коду независимо 4 врачами.
Окончательные результаты арбитража: а — у 4 врачей; б — у 3 врачей; в — у 2 врачей; г — совпадений нет; I — определенные рубцовые изменения (I—1,2); II — снижение интервала ST (IV—1,2); III — отрицательный зубец Т (V—1,2); IV — нормальная ЭКГ (I—0).
В эпидемиологических исследованиях принято повторное многократное измерение артериального давления, проводимое по инструкции в строгих стандартных условиях, причем после специальных тренировок врач регистрирует эти показатели с точностью до 2 мм рт. ст. Трудной задачей является стандартизация биохимических методов исследования. В идеале, например, все определения холестерина должны проводиться так, чтобы их можно было сравнивать. В этой связи весьма перспективно распространение и усовершенствование методов автоматического анализа биохимических показателей при надежной и постоянной калибрации с центральной лабораторией. Такой подход, в частности, принят в совместном советско-американском исследовании по изучению частоты распространения типов гиперлипопротеинемий и ишемической болезни сердца в ряде городов США, а также в Москве и Ленинграде.
Значительно расширилась география эпидемиологических исследований в нашей стране за последние годы. Изучение распространения КБС проводится особенно интенсивно в Казахской ССР (Р. А. Сатпаева и др.), в Павлодаре (М. С. Садыков), в Кзыл-Орде (Д. Е. Ержанов), Алма-Ате (Л. В. Бабушкина), Целинограде (Г. А. Косой); в Узбекской ССР, например в Самарканде и его области (У. К. Вахабова), в Грузинской ССР (И. Н. Дараселия, Г. Д. Дигмелашвили, Н. Н. Кипшидзе и др., Н. С. Тибилова), в Литовской ССР (Р. Р. Марцинкус, 10. Янкевичу-те), в Латвийской ССР (Э. Я. Преймате и др.), в Татарской АССР (Т. Н. Трегулов и др.), Якутской АССР (В. Д. Афанасьева), Чувашской АССР (К. В. Марков); в Астрахани (Л. Я. Вепринцева), в Кривом Роге (А. И.Левин, В. А. Зусманович), в Рязани (Г. И. Шолохова, А. К. Ушмаров), в Иркутской области (К. Р. Седов), в Коломне (А. А. Корсунский и др., И. А. Рыбкин и др.), в Москве (В. И. Метелица и др., С. Н. Урицкоева и др.) и других городах.
Одномоментные исследования в нашей стране проводились в основном на неорганизованных популяциях (т. е. избранных по месту жительства в тех или иных районах и городах). Только единичные работы были выполнены среди таких организованных групп населения, как плавсостав в Астрахани, рабочие и служащие Криворожского рудного бассейна, завод чертежных приборов в Уфе; среди чаеводов и цитрусоводов Грузии, среди рабочих и служащих некоторых предприятий Каунаса и др.
Размах эпидемиологических исследований среди неорганизованных популяций вполне закономерен. Результаты таких исследований легче сравнивать, так как трудно учитывать специфические условия труда, отбора рабочих и служащих и другие производственные и профессиональные факторы, имея дело с организованными популяциями. В нашей стране есть все возможности для проведения таких важных и информативных исследований на неорганизованных популяциях. В зарубежных работах чаще всего речь идет о рабочих и служащих отдельных фирм или застрахованных группах населения (среднего и Высокого социальных слоев).
В последние годы резко возрос уровень советских эпидемиологических одномоментных исследований. Уже стало обязательным для большинства исследователей использование стандартных методов опроса и обследования, применение Миннесотского кода и наиболее принятых критериев оценки результатов; улучшается и статистический анализ полученных данных.
Особенно важно, что в нашей стране выполнены одномоментные исследования по программе и при активном участии (в том числе и с финансовой поддержкой) ВОЗ. Это исследования в бывшем Бауманском районе Москвы, проведенные Институтом кардиологии имени A. Л. Мясникова; исследования в Риге и Рязани. Результаты советских исследований были частично проанализированы в сравнении с аналогичными данными по программе ВОЗ в Швеции, Чехословакии и Японии.
Одномоментные исследования в нашей стране проводились или как сплошные (т. е. с охватом всего населения избранного возраста и пола в данном районе, на производстве), или же как выборочные. Случайная выборка из большой популяции позволяла при тщательном и полном ее обследовании получать в более короткие сроки репрезентативные данные об исходной популяции.
В Москве нами осуществлялось многовыборочное эпидемиологическое исследование; из мужской популяции бывшего Бауманского района были взяты 4 независимые случайные выборки, что позволило сравнить результаты по отдельным выборкам, в сжатые сроки получить первые данные и на последующих выборках отрабатывать отдельные методические вопросы. Отсутствие различий по отдельным выборкам дало основание для более достоверных и убедительных выводов.
Одномоментные эпидемиологические исследования в нашей стране обнаружили прежде всего неравномерность распространения КБС. В Средней Азии, Якутии и Иркутской области, особенно среди коренного населения, КБС распространена сравнительно реже, чем в прибалтийских республиках и особенно в Москве. Если сравнивать наиболее близкие по методическому уровню исследования в Риге, Москве и Коломне, можно проследить, что уровень урбанизации играет, по-видимому, существенную роль в частоте КБС. Так, в Москве среди мужчин 50—54 лет КБС была выявлена у 15%, в Риге — у 18%, а в Коломне — у 7,6%, т. е. вдвое реже. Здесь за частоту распространения КБС принимали такие формы заболевания, как типичная стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда (в том числе классы (I—1,2 по Миннесотскому коду), безболевые формы по электрокардиографическим признакам, типичным для хронической ишемической болезни сердца (классы IV—1,2; V—1,2, без III — 1; IV—1; VII — 1), а также аритмическую форму по типу мерцательной аритмии, если исключить ее возможный иной генез (класс VIII—3).
Представляют интерес предварительные данные ряда исследований, проведенных по программе ВОЗ и опубликованных в материалах рабочих совещаний в 1970 г. Среди мужчин в возрасте 50—54 лет наибольшие показатели распространения стенокардии напряжения установлены в Москве (данные Института кардиологии имени A. Л. Мясникова) — 7,4%, в Праге — 7,7% и особенно в Риге — 9,6%. Низкие показатели распространения стенокардии отмечены в японском городе Саку— 1,1% и в шведском городе Мальме— 2,5%, а в городе Хисаама (Япония) стенокардия вообще не была выявлена в такой популяции. Электрокардиографические признаки перенесенного инфаркта миокарда (1—1,2 по Миннесотскому коду) обнаружены у мужчин в возрасте 50—54 лет чаще всего в Праге (4,8%), но уже на втором месте стоят жители Москвы (2,6%); в городах же Хисаама и Мальме эти показатели составляют 1,0%. Как и в Москве, во всех указанных городах отмечалось увеличение случаев КБС в старшей возрастной группе (55— 59 лет) по сравнению с мужчинами в возрасте 50—54 лет.
Во многих районах нашей страны КБС среди лиц умственного труда встречается относительно чаще, чем среди лиц физического труда. Вместе с тем в Москве такое различие уже перестало выявляться, что, по-видимому, связано с изменяющимся характером профессий «физического груда» при росте автоматизации, с изменением условий быта, развитием транспорта и распространяющейся в обыденной жизни гипокинезией.
Неожиданными для клиницистов и практических врачей оказались эпидемиологические данные о скрытом течении КБС (рис. 8). Среди обследованных мужчин в возрасте 50—59 лет почти 40% из числа тех, у кого была обнаружена типичная КБС, не знали об этом, т. о. заболевание у них было выявлено впервые, хотя они жили в центре Москвы и имели все условия для обращения к врачу за бесплатной помощью. В то же время 44% из числа лиц с типичной стенокардией напряжения не знали об этом до обследования. Даже 23,4% из тех, кто перенес инфаркт миокарда, и 66,6% лиц с мерцательной аритмией, не говоря уже о 59,4% человек с безболевой формой хронической ишемической болезнью сердца, впервые были выявлены в ходе эпидемиологических кардиологических исследований.
Рис. 8. Частота впервые выявленной КБС среди мужчин в возрасте 50—59 лет при эпидемиологическом обследовании в Москве.
I — стенокардия напряжения; II — инфаркт миокарда; III — хроническая коронарная недостаточность (данные ЭКГ: IV—1,2; V—1,2; VII—1); IV—аритмическая форма (данные ЭКГ: VIII—3); V — все формы КБС.
Следовательно, клиническая картина заболевания у лиц, обращающихся за помощью, — лишь «вершина айсберга» КБС, скрытого от практических врачей в силу объективных закономерностей течения этого коварного заболевания. Вот почему так важен опыт эпидемиологических одномоментных исследований для практического здравоохранения. Только путем целенаправленных активных обследований наиболее угрожаемых групп населения можно выявить всех больных КБС (особенно в ранней стадии, когда мероприятия по диспансеризации больных могут оказаться наиболее эффективными).
КБС чаще распространена среди мужчин; женщины по уровню распространения этого заболевания «отстают» от них на 10—15 лет. Таким образом, наиболее угрожаемые группы — это мужское население, особенно в возрасте 40— 59 лет, проживающее в крупных городах. Однако в последние годы намечается опасная тенденция к увеличению случаев заболевания КБС среди относительно молодого населения, особенно среди мужчин; происходит как бы «омоложение» КБС.