Краниотомия на мертвом плоде (при головном предлежании) произведена у 65 рожениц I группы и у 104 — II группы. Так как тактика ведения родов в значительной степени определяется состоянием плода в момент поступления роженицы в родильный дом, то необходимо учитывать время гибели плода. В I группе наблюдений интранатальная гибель плода произошла у 56 рожениц, причем у одной из них была гидроцефалия плода. У 8 рожениц внутриутробная смерть плода произошла до их поступления в родильный дом (у 1 роженицы плод погиб в стационаре антенатально). Среди рожениц II группы интранатальная смерть плода произошла у 83. Двенадцать рожениц поступили в родильный дом с погибшим плодом, у 9 беременных смерть плода произошла в конце беременности.
Особенно тщательно мы провели анализ историй родов женщин, у которых плод погиб интранатально. Нами отмечено, что у рожениц обеих групп в течение родового акта наблюдалось сочетание таких серьезных осложнений, как слабость родовых сил (у 88 из 139), несвоевременное излитие околоплодных вод (у 62), клинически узкий таз (у 55), патология со стороны пуповины (у 57), эндометрит в родах (у 41), поздние токсикозы беременных (у 42), неправильные вставления и предлежания головки (у 32), перенашивание беременности (у 26) и др.
Сопоставляя характер осложнений у рожениц I и II групп, можно отметить, что в I группе чаще встречались анатомически узкий таз и неправильные вставления головки. Если несоответствие размеров таза и головки, которое чаще всего встречалось у женщин с анатомически узким тазом, в I группе возникло у 40 рожениц, то во II группе это осложнение встретилось лишь у 15.
В то же время слабость родовых сил преобладала у рожениц II группы (у 62 против 26 в I группе).
Во II группе наблюдений значительное число осложнений было связано с несвоевременным излитием околоплодных вод, поздними токсикозами беременных и перенашиванием.
Проведенный анализ течения родов, закончившихся краниотомией по поводу интранатальной гибели плода, свидетельствует также о наличии ошибок при ведении родов как в I, так и во II группе наблюдений. Эти ошибки были связаны в первую очередь с запоздалой диагностикой клинически узкого таза и слабости родовой деятельности. При своевременной диагностике во многих случаях можно было произвести кесарево сечение и спасти плод от асфиксии и гибели в родах. У многих рожениц лечение слабости родовых сил проводилось без предоставления им своевременного медикаментозного сна-отдыха.
В ряде случаев краниотомия на мертвом плоде производилась несвоевременно. У 3 рожениц I группы продолжительность родов к моменту краниотомии превышала сутки, несмотря на наличие показаний и условий к операции в более ранние сроки. Во II группе наблюдений у 8 рожениц роды также продолжались более суток, при этом нередко возникали выраженные признаки эндометрита в родах.
На основании результатов проведенного нами анализа можно считать, что ведение родов при выраженной слабости родовых сил и мертвом плоде должно быть более активным во избежание развития инфекции в родах и появления других опасных осложнений. В связи с этим целесообразно уже при раскрытии шейки матки на 5—6 см производить краниотомию с последующим подтягиванием головки с помощью щипцов Мюзо. Изучение показаний к краниотомии на мертвом плоде в различные периоды показало, что до 1953 г. в половине наблюдений имелось несоответствие размеров таза роженицы и головки плода (у 34 из 65), при этом у 8 рожениц (из 34) возникли признаки угрожающего разрыва матки, а у одной произошел разрыв. У 26 рожениц показанием к краниотомии явилась слабость родовых сил (у 20 — первичная и у 6 — вторичная). Преждевременная отслойка плаценты послужила основанием к краниотомии у 4 рожениц.
В последующие годы (II группа наблюдений) среди показаний к краниотомии преобладала слабость родовых сил. Упорная первичная и вторичная слабость родовых сил заставила прибегнуть к операции у 55 рожениц из 104, больше чем у половины. Несоответствие же размеров таза и головки как показание к краниотомии отмечено у 15 рожениц. У 10 рожениц пришлось произвести краниотомию из-за нарастания симптомов тяжелой нефропатии, у 5 — по поводу преждевременной отслойки плаценты, у одной — из-за тяжелого заболевания органа зрения.
Стремление акушеров ускорить роды при мертвом плоде явилось показанием к окончанию родов у 18 рожениц, причем у 3 из них, кроме того, был эндометрит в родах.
Таким образом, если до 1953 г. наиболее частым показанием к краниотомии являлось несоответствие размеров таза матери и головки плода, то в последующие годы первое место среди показаний занимала слабость родовой деятельности.
Уменьшение числа рожениц с клинически узким тазом во II группе наблюдений можно, по-видимому, объяснить тем, что анатомическое сужение таза в настоящее время встречается нечасто. Так, Р. И. Калганова (1965) указывает, что благодаря повышению материального благосостояния и жизненного уровня населения, большому вниманию к физическому воспитанию детей и подростков неправильное развитие таза встречается все реже. Но зато в последние годы возросло количество родов крупным плодом (С. Л. Ващилко, 1963). Кроме того, в настоящее время при клинически узком тазе стали значительно чаще прибегать к своевременному родоразрешению путем кесарева сечения.
Превалирование у рожениц II группы таких показаний, как слабость родовых сил, тяжелые формы токсикозов беременных, не означает увеличения числа этих осложнений в последние годы. Показания к краниотомии никоим образом не отражают структуру и удельный вес тех или иных осложнений в течение беременности и родов. Увеличение во II группе рожениц по сравнению с I группой патологических состояний, явившихся показанием к краниотомии, означает, что при наличии мертвого плода и таких сопутствующих осложнений, как слабость родовых сил, тяжелые формы токсикозов беременных, эндометрит в родах и др., акушеры стали шире прибегать к перфорации головки. Таким образом, показания к краниотомии на мертвом плоде расширены в интересах матери. Этим можно объяснить и тот факт, что, несмотря на более рациональное ведение беременности и родов, за последние годы процент краниотомии снижается очень медленно.