Анамнез
При обследовании женщины с кровотечением в менопаузе анамнез имеет исключительно важное значение. На основании анамнеза у значительной части больных уже можно предвидеть ту или иную причину постклимактерического кровотечения.
Возраст больных. Как показывают данные литературы, у значительной части более молодых женщин, находящихся в ранней менопаузе, еще сохраняется периодическая гормональная функция яичников (Majewski, Fritsche, 1958), являющаяся причиной маточных кровотечений. В то же время рядом авторов отмечено существование известной корреляции между увеличением возраста больных и частотой возникновения злокачественных опухолей половой системы (В. П. Маркина, 1966, и др.).
Возраст обследованных больных с кровотечением в менопаузе варьировал от 40 до 83 лет. Из них в возрасте 40—49 лет было 216 (12,31%), 50—59 лет — 993 (56,72%), 60—69 лет — 429 (24,51%), 70—79 лет— 102 (5,83%), 80 лет и старше — 11 (0,63%). В возрастной группе 40—49 лет были только 2 женщины 40-летнего возраста, основную же массу больных этой группы составили женщины старше 46 лет. Это вполне закономерно, так как и по литературным данным средний возраст наступления менопаузы (например, у жительниц средней полосы России) равен 45 годам 8,5 мес. (Е. М. Вихляева, 1968).
Среди больных с кровотечениями в менопаузе, вызванными злокачественными опухолями, почти половина (46,78%) были в возрасте от 60 лет и старше, тогда как среди женщин с постклимактерическими кровотечениями неопухолевой этиологии эта возрастная группа составляла только одну четверть (24,01%). В то же время в группе женщин в возрасте 40—49 лет процент больных, имевших злокачественные опухоли, оказался в 4,5 раза меньше соответствующего процента женщин, не имевших злокачественной опухоли (3,58% против 16,12%).
Приведенные данные подтверждают нарастание числа больных злокачественными опухолями половых органов с повышением возраста женщин с кровотечениями в менопаузе.
Длительность менопаузы. Чем больше длительность менопаузы до возникновения маточного кровотечения, тем больше должна быть онкологическая настороженность врача, так как у женщин в ранней менопаузе нередкой причиной маточных кровотечений является продолжающаяся функция яичников. Одновременно имеются сообщения о том, что существует прямая зависимость между длительностью менопаузы и частотой возникновения злокачественных опухолей половой системы (В. П. Маркина, 1966, и др.).
Длительность менопаузы до первого появления кровянистых выделений варьировала у обследованных больных от одного года до 38 лет. Аменорея продолжительностью 1—2 года была установлена у 405 женщин (23,13%), 2—3 года — у 192 (10,96%), 3—5 лет — у 243 (13,88%), 5—10 лет — у 344 (19,65%), 10—15 лет —у 217 (12,39%), 15— 20 лет —у 183 (10,45%), 20—25 лет — у 113 (6,45%), 25—30 лет —у 37 (2,11%), 30—35 лет — у 9 (0,52%) и 35 лет и больше — у 8 (0,46%).
Таким образом, большинство женщин имели раннюю менопаузу: до 3 лет — одна треть (34,09%), до 2 лет — одна четверть (23,13%).
Длительность заболевания. Как известно, результаты лечения злокачественных опухолей тем выше, чем раньше диагностирована опухоль и начато лечение больной.
По длительности заболевания, вернее, по срокам от первого появления кровотечения до госпитализации, обследованные больные распределялись следующим образом: до одной недели — 476 (27,18%), от одной недели до месяца — 492 (28,09%), от 1 до 3 месяцев — 304 (17,30%), от 3 до 6 месяцев — 210 (11,99%), от 6 месяцев до одного года — 140 (7,99%), от 1 года до 3 лет — 97 (5,54%) и свыше 3 лет — 32 (1,83%).
Таким образом, свыше четверти всех больных (27,18%) были госпитализированы в течение первой недели после появления кровотечения, свыше половины (55,27%)—в течение первого месяца и почти три четверти больных (72,57%) — в течение трех месяцев.
Эти данные о сроках госпитализации, в общем, соответствуют литературным (Buendia, Teare, 1933; Ferrario, Possi, 1958; Rendina и соавт., 1964). Вместе с тем, по данным некоторых авторов (Clerc, 1952; Benzie, 1967), 31% больных впервые обращаются к врачу через 3 месяца и позже после начала первого кровотечения.
Обращает на себя внимание тот факт, что свыше 15% женщин (15,36%) были госпитализированы более чем через 6 месяцев после начала кровоотделения, в том числе около 2% из них — более чем через 3 года. Несомненно, что в позднем обращении к врачу виноваты сами больные. Например, по данным Ferrario и Bellomo (1957), 44 женщины из 241 впервые обратились к врачу в сроки от 6 месяцев до 4 лет после появления кровотечений. Следует полагать, что значительная доля вины здесь ложится на врачей, которые не всегда придавали должное Значение жалобам больных.
Таким образом, многие больные были госпитализированы для обследования с большим опозданием, что не могло не сказаться на результатах лечения тех из них, у которых были обнаружены злокачественные опухоли половой системы.
Постклимактерическое кровотечение из числа обследованных было однократным у 1093 (62,42%) и многократным — у 658 (37,58%) женщин.
Одной из причин возникновения кровотечения в менопаузе, как известно, может быть авитаминоз С, наблюдающийся обычно в весенне-летнее время. В связи с этим анализу подверглись данные, характеризующие время появления кровотечений по отдельным месяцам у женщин, у которых были исключены злокачественная или гормональноактивная опухоли (у женщин с многократными кровотечениями учитывалось начало только первого кровотечения). Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольшее число кровотечений возникало в марте (122 больных — 10,58%) и наименьшее — в августе (62 больных — 5,60%) (различие статистически несущественное, р < 0,001).
Таким образом, зависимости между временами года и частотой возникновения маточных кровотечений в менопаузе установить не удалось.
Кровотечение было обильным у 149 больных (8,51%), умеренным — у 170 (9,71%), скудным — у 1056 (60,30%) и мажущего характера — у 376 (21,48%).
Таким образом, более чем у 4/5 общего числа больных (81,78%) кровоотделения были скудными или мажущими. Обильные кровотечения были отмечены менее чем у одной десятой (8,51%) больных.
В литературе описано наблюдение чрезвычайно обильного постклимактерического кровотечения, при котором больная потеряла свыше 20 л крови (Gailer, Goltner, 1963).
Benthin (1928) описывает обильное кровотечение у женщины с полипом эндометрия, в котором было обнаружено большое количество сосудов со склерозированными стенками.
В практическом отношении заслуживают определенного интереса анамнестические данные о факторах, способствующих возникновению постклимактерических кровотечений. К ним, например, относят физическое напряжение и ряд других моментов, нередко провоцирующих кровотечение. По материалам обследования рассматриваемых больных к числу таких факторов должны быть отнесены физическое напряжение, которое предшествовало кровотечению (25 больных), запоры (12 больных), опущение стенок влагалища (35 больных), применение тепла (6 больных), половое сношение (8 больных), ушиб низа живота (2 больных), гормонотерапия (15 больных). Эти данные рассмотрены лишь в отношении 103 женщин, у которых из анамнеза оказалось возможным получить сведения. Следует, однако, думать, что число факторов, провоцирующих кровотечение, значительно больше и эти факторы действуют значительно чаще, чем это принято считать. Исключение составляют женщины, подвергавшиеся гормонотерапии, о которой больные при опросе обычно сообщают сразу.
Известно, что введение больших доз эстрогенов может вызвать в менопаузе у женщин появление кровянистых выделений. Кровотечения, вызванные гормонотерапией, составляют, по данным литературы, от 0,33 до 7,4 % постклимактерических кровотечений незлокачественной этиологии (Pagarii, 1953; Nevinny-SticKel, Brunisch, 1956; Benzi, 1960; Patel, 1967, и др.). Вместе с тем, по сообщениям отдельных авторов, эта причина кровотечений имела место у 40% (Winter и соавт., 1958)и даже у 60% больных (Kofler, 1954). По данным Biskind и Biskind (1956), у чувствительных к эстрогенам женщин введение в день 0,5 мг стильбэстрола вызывало появление кровянистых выделений в менопаузе в 8,8% случаев, введение же 1 мг— в 36% случаев. Nevinny-Stickel и Bruntsch (1956) относят постклимактерические кровотечения, вызванные применением эстрогенов, к ятрогенным, что, в принципе, является вполне обоснованным.
Причиной маточных кровотечений в менопаузе может быть также алиментарный фактор. Так, в литературе описан случай возникновения подобного кровотечения у женщины, употреблявшей в пищу пивные дрожжи в течение нескольких лет (Hersch-berg и соавт., 1971). После исключения их из пищи кровотечения прекратились. Произведенные химические исследования показали, что в таблетках пивных дрожжей, содержащих хмель, находится вещество, обладающее эстрогенной активностью. В 100 г хмеля это вещество содержится в количестве, соответствующем 3—30 мг эстрадиола.