Дальнейшие наблюдения за женщинами, имевшими кровотечения неопухолевой этиологии

Весьма важным является вопрос о дальнейшей судьбе женщин, имевших постклимактерическое кровотечение, у которых при обследовании в гинекологическом стационаре были исключены злокачественные опухоли половых органов. Вместе с тем причину кровотечения не всегда удается уточнить, и у большинства женщин она остается невыясненной.

Вопрос этот приобретает особую актуальность при рассмотрении его с онкологических позиций. Несомненно, важно знать, как часто впоследствии выявляются у этих женщин злокачественные опухоли матки или ее придатков, а также гормонально-активные опухоли яичников и насколько это закономерно. В связи с этим целесообразно уточнить, нуждаются ли эти женщины после выписки из стационара в диспансерном наблюдении (женской консультации или районного онкогинеколога) или же наблюдению подлежит только какой-либо определенный контингент больных.

Если они подлежат диспансерному наблюдению, то как часто и какими дополнительными методами, кроме обычного гинекологического осмотра, должны обследоваться? Какова должна быть тактика врача в отношении женщин с продолжающимися время от времени кровотечениями в менопаузе при отсутствии у них данных за наличие злокачественной опухоли?

Все эти вопросы, несмотря на свою актуальность для практической медицины, не имеют однозначного решения; по многим из них мнения авторов значительно различаются. Особенно расходятся мнения в отношении значения железистой гиперплазии эндометрия в развитии рака тела матки.

Так, наряду с крайними точками зрения (гиперплазия эндометрия предрасполагает к раку в любом возрасте; гиперплазия и длительная эстрогенизация лишь случайно связаны с раком матки) высказываются мнения о возможности перехода гиперплазии эндометрия в злокачественную опухоль лишь при наличии тех или иных дополнительных факторов (эстрогенная стимуляция в периоде менопаузы, генетические особенности организма и др.) (Larson, 1954).

При длительном наблюдении (от 3 до 12 лет) за женщинами, имевшими железистую гиперплазию эндометрия, одни авторы не наблюдали развития впоследствии рака тела матки (Г. Г. Гамбаров и А. А. Багдасаров, 1953; Waschke, 1955, и др.), а другие отмечали его развитие лишь в единичных наблюдениях (М. Б. Майзель, 1940; Limburg, 1949; Walz, 1952; Gusberg, 1958; Schroder, 1959; Fathalla, 1968). Однако некоторые авторы сообщают о довольно значительной частоте возникновения в дальнейшем злокачественной опухоли тела матки (Rigo и соавт., 1950,— 19 случаев из 240, Campbell и Barter, 1961, — 12 из 128, Wentz, 1966,- 15 из 86).

В то же время, например, Behrens (1956) на основании изучения 5224 соскобов полагает, что переход железистой гиперплазии эндометрия в рак встречается столь редко (0,05%), что практического значения не имеет.

По мнению Б. И. Табачника (1966), редкие наблюдения развития рака на фоне железистой гиперплазии дают основания для утверждения, что основная масса железистых гиперплазий является транзиторной и не имеет связи с возникновением рака тела матки, а к предраковым состояниям могут быть отнесены только рецидивирующие железистые гиперплазии в климактерическом периоде и железистые гиперплазии у женщин в менопаузе, так как из 3921 женщины с железистой гиперплазией эндометрия, наблюдавшихся автором, рак впоследствии развился только у 12. Частоту возникновения рака среди всех женщин, имевших железистую гиперплазию эндометрия, Б. И. Табачник (1967) определяет отношением 2,5 : 1000 и, если редуцировать с учетом поправок на нормальный эндометрий, эндометриты и другие формы, — то 4:1000. Для женщин климактерического периода и в менопаузе это отношение составляет 6:1000 и при редукции—7:1000.

По данным Schroder (1954), из 3295 случаев железистой гиперплазии эндометрия у женщин всех возрастов рак тела матки впоследствии был выявлен лишь у 10 (0,31%).

При длительном (свыше 2 лет) наблюдении за 482 женщинами, страдавшими полипозом эндометрия (очаговая базальная гипертрофия эндометрия, по Е. Н. Петровой и В. Д. Капнер, 1951), Armenia (1967) наблюдал развитие рака тела матки у 17 больных, причем 34% женщин с полипами эндометрия находились в менопаузе. Как полагает автор, эти данные подтверждают мнение о том, что полипоз эндометрия следует рассматривать как предопухолевое состояние (В. П. Тобилевич, 1962; А. И. Серебров, 1968).

При ретроспективном изучении предшествующих (за несколько лет) соскобов женщин, у которых впоследствии развился рак тела матки, некоторые авторы отмечали значительную частоту гиперпластических процессов в эндометрии (Я. В. Бохман, 1972; Hertig, Sommers, 1949; Sommers и соавт., 1949; Speert, 1952; Те Uncle и соавт., 1953, и др.).

Допускают также (Theophanidis и Ikonomou, 1962) возможность одновременного развития гиперплазии и рака эндометрия в результате действия одного и того же этиологического механизма. Однако Schroder (1959) и Kretchmar и соавт. (1961) полагают, что такое сосуществование двух процессов — случайное совпадение.

По материалам Behrens и соавт. (1953), из 3000 больных раком тела матки наличие злокачественной опухоли в предшествовавших биопсиях не было обнаружено у 54 (1,8%). причем у 30 из них была выявлена возрастная аменорея длительностью не менее 6 месяцев. В соскобах у 7 больных из 30 была обнаружена атрофия эндометрия, у 11 — полипоз, железистая гиперплазия эндометрия или эндометрит и у 12— атипичная железистая гиперплазия эндометрия.

Атипичную железистую гиперплазию эндометрия многие авторы (Hall, 1957; Schroder, 1959; Voita и соавт., 1962; Б. И. Табачник, 1966) относят к предраковым состояниям.

Не менее важное значение придается аденоматозу эндометрия, который одни авторы (Ф. А. Сыроватко, 1957; Л. А. Новикова, 1962; В. П. Тобилевич, 1962; А. Б. Гиллерсон, 1963; А. И. Серебров, 1968; Я. В. Бохман, 1972; Speert, 1952; Novak, Novak, 1958) относят к предраковым состояниям, в то время как другие (Б. И. Табачник, 1967, 1968; Hertig и соавт., 1949; Tietze, 1952; Те Linde и соавт., 1953) — к карциноме in situ, а третьи (Р. М. Соколовский, 1968) — даже к особой, медленно текущей, компенсированной форме рака эндометрия. О. И. Топчиева (1967), Gusberg и Kaplan (1963) и др. атипичную гиперплазию эндометрия и аденоматоз считают синонимами карциномы in situ эндометрия.

В своей работе Б. И. Табачник (1966) приводит данные о 20 женщинах, имевших атипичную железистую гиперплазию эндометрия, у которых в сроки через 5 месяцев — 7 лет 9 месяцев (в среднем через 3 года 8 месяцев) был обнаружен рак тела матки, и 19 женщинах с аденоматозом эндометрия, у которых диагноз рака тела матки был установлен в сроки от 2 месяцев до 9 лет 10 месяцев (в среднем через 3 года 7 месяцев). Часть этих женщин находилась в постклимактерическом периоде.

Ряд авторов сообщает о случаях выявления рака тела матки у женщин с кровотечениями в менопаузе через несколько месяцев или даже лет после первого выскабливания (В. А. Мандельштам, 1966, 1967; Б. И. Табачник, 1967; Brewer, Miller, 1954, и др.).

Заслуживает внимания работа Paloucek и соавт. (1967), в которой авторы рассматривают данные по наблюдению в течение 10—40 лет после первого посещения больницы группы из 1257 женщин с кровотечениями в менопаузе в сравнении с другой такой же группой, также состоявшей из 1257 женщин (контрольной), но не имевших кровотечений в менопаузе. Если среди больных первой группы впоследствии рак различных отделов женских половых органов возник у 98 (7,8%), в том числе рак тела матки — у 60 (4,8%), рак яичника — у 13 (1,0%) женщин, то во второй (контрольной) группе злокачественные заболевания были выявлены только у 7 (0,5%) женщин, в том числе рак тела матки — у 1 и рак яичников — у 6.

Все эти данные свидетельствуют о том, что даже в определении понятия менопауза и тем более в исчислении ее начала мнения авторов существенно расходятся.

Частота больных с кровотечениями в менопаузе составляет, по данным большинства авторов, около 2—5% среди прочих гинекологических больных. Однако в отдельных работах приводятся более высокие показатели, например 10—19%, достигая 51% у женщин старше 60 лет (Cetroni, 1959).

В сообщениях разных авторов широко варьируют показатели частоты злокачественных опухолей половых органов как причины кровотечений в менопаузе (от 10 до 92%). По-видимому, это зависит от профиля стационара, по материалам которого исчисляются показатели, а также установок по определению начала менопаузы и количества наблюдений у авторов.

Все рассмотренные выше вопросы, а также уточнение роли гиперплазии эндометрия в возникновении рака тела матки у женщин в менопаузе требуют дальнейшего изучения, особенно организационно-методических аспектов в отношении женщин с постклимактерическими кровотечениями после выписки их из стационаров.