Как известно, интенсивность и продолжительность кровоотделения теснейшим образом связаны с состоянием сосудистой стенки.
Изменения сосудистой стенки могут проявляться нарушением проницаемости или резистентности, при этом в возникновении кровотечения основным является понижение резистентности (Н. И. Арлащенко, 1959).
Многие авторы отождествляют понятия «резистентность» и «проницаемость» (Е. И. Кватер, 1961; А. Э. Мандельштам, 1964, и др.), в то время как другие (И. А. Ойвин, 1956, и др.) относят их к совершенно различным явлениям.
Van der Burg (1953) полагает, что резистентность капилляров зависит от тонуса сосудов, прочности и физических условий существования эндотелиальных клеток, а также от межуточного соединительного вещества. Zweifach (1962) считает, что понижение резистентности обусловлено нарушением межклеточной субстанции и основной мембраны капилляров. Диапедез эритроцитов происходит через цементирующее вещество эндотелия в результате увеличения просвета между эндотелиальными клетками. Сразу после перехода эритроцитов восстанавливается непрерывность цементирующего вещества эндотелия.
Имеющиеся в литературе работы посвящены преимущественно исследованиям резистентности капилляров кожи. По данным Van der Burg (1953), изменения резистентности кожи и слизистой губ были аналогичными и сводились к понижению ее перед и во время менструации и повышению в межменструальный период.
Aimes и Tzarn (1955) исследовали резистентность капилляров у 27 больных ювенильными кровотечениями и фибромиомами матки. Исследования, проведенные в период вне кровотечения, дали отрицательный результат, в то время как из 11 обследованных в момент кровотечения у 5 резистентность оказалась пониженной.
А. Ф. Макарченко и В. Ф. Саенко-Любарская (1958) при исследовании 155 больных, имевших патологический климакс, у большинства из них установили понижение резистентности капилляров. Причины, приводящие к изменению стенок сосудов кожи, многочисленны (влияние половых гормонов, авитаминозов, интоксикаций, инфекций и др.).
А. А. Радионченко (1963) было проведено параллельное исследование резистентности капилляров кожи и слизистой шейки матки по методу А. И. Нестерова у 234 женщин (из них 160 здоровых и 74 с функциональными маточными кровотечениями). При этом у женщин с нормальным менструальным циклом были получены идентичные данные в отношении состояния резистентности капилляров кожи и слизистой шейки матки (резистентность капилляров кожи была понижена у 19% женщин, слизистой шейки матки — у 18%).
Исследования автора показали, что у больных о функциональными маточными кровотечениями резистентность капилляров кожи и слизистой шейки матки нарушена, особенно у женщин с климактерическими! кровотечениями, что, по всей вероятности, связано! с возрастными изменениями организма. У этих больных во время кровотечений понижение резистентности капилляров слизистой шейки матки наблюдалось чаще, чем понижение резистентности капилляров кожи. Отсюда А. А. Радионченко делает вывод, что понижение резистентности является преимущественно местным процессом и наблюдалось в основном при железистой гиперплазии эндометрия в стадии секреции; понижение же резистентности капилляров кожи имело место только у части этих больных. Было также установлено, что при функциональных маточных кровотечениях имеется прямая зависимость между степенью понижения резистентности капилляров слизистой шейки матки и количеством теряемой крови. После проведенного медикаментозного лечения, направленного на восстановление резистентности капилляров или удаление патологически измененного эндометрия путем выскабливания, резистентность капилляров слизистой шейки повышалась, а кровотечение прекращалось.
Это преимущественное понижение резистентности капилляров слизистой шейки позволило автору предположить, что у больных функциональными маточными кровотечениями нарушена также и резистентность капилляров слизистой полости матки. По мнению А. А. Радионченко, есть основания полагать, что понижение резистентности капилляров у больных функциональными маточными кровотечениями является одним из ведущих факторов в механизме возникновения кровотечений.
По данным А. А. Радионченко и В. Д. Михайлова (1968), среди 120 больных раком шейки матки было установлено (методом А. И. Нестерова) понижение резистентности капилляров кожи — у 24%, слизистой шейки матки — у 34% и влагалища — у 34%. Патологическая резистентность капилляров наблюдалась преимущественно у больных с тяжелым течением злокачественного процесса. То же отмечал и Н. А. Айламазян (1962) у больных раком шейки и тела матки.
В настоящей работе было проведено параллельное исследование резистентности капилляров кожи и слизистой шейки матки по методу А. И. Нестерова у 112 больных с кровотечением в менопаузе.
Определение резистентности капилляров производилось по методике, описанной А. А. Радионченко (1963). Аппарат для определения резистентности капилляров состоит из вакуумметра, двух стеклянных микробанок диаметром 15 мм и насоса Шинца. Микробанки соединены с насосом Шинца и вакуумметром при помощи системы, состоящей из тройников и резиновых трубок (рис. 17). Для определения резистентности капилляров одну микробанку прикладывают к коже внутренней поверхности плеча, отступя на 5—10 см от локтевого сгиба; вторую после раскрытия влагалища зеркалами прикладывают к слизистой передней губы шейки матки (рис. 18). После приложения микробанок из системы откачивают воздух при помощи насоса Шинца, снижай давление до 300 мм рт. ст. на 3 мин.
Рис. 17. Аппарат для определения резистентности капилляров кожи и слизистой шейки матки.
Рис. 18. Методика определения резистентности капилляров слизистой шейки матки (по А. А. Радионченко).
Оценка пробы производилась по количеству петехий, кровоизлияний, по фону и отеку в местах наложения микробанок спустя 3 мин после окончания пробы; при этом различались следующие степени (по А. А. Радионченко, рис. 19,а—г):
0 степень — бледный фон с рассеянными петехиями (до 15);
1 » —слегка гиперемированный фон и от 20 до 40 петехий;
II » —густо гиперемированное поле с большим количеством мелких и крупных петехий;
III » —сплошное сильное кровоизлияние, иногда с пропотеванием крови из капилляров.
Патологическими являются II и III степени.
Рис. 19. Степени резистентности капилляров слизистой шейки матки (по А. А. Радионченко): 0 степень (а); I степень (б); II степень (в); III степень (г).
Полученные таким образом результаты представлены в таблице 17.
ТАБЛИЦА 17
Резистентность капилляров кожи и слизистой шейки матки у женщин с кровотечениями в менопаузе
Вероятность нормальной резистентности капилляров кожи составляет для больных с кровотечениями в менопаузе, не связанными со злокачественной опухолью матки, 0,94 ± 0,03, а вероятность патологической резистентности капилляров при тех же условиях
равна 0,06. Такое различие вероятностей заведомо не может быть отнесено за счет ограниченности объема выборки, т. е. у женщин с кровотечениями в менопаузе, не связанными со злокачественной опухолью матки, резистентность капилляров кожи, как правило, нормальная (0 или I степени).
Иная картина наблюдалась у этих женщин при исследовании резистентности капилляров слизистой шейки матки. Здесь вероятности нормы и патологии равны соответственно 0,35 и 0,65. Нетрудно видеть, что и здесь различие не может быть объяснено ограниченностью объема выборки, так как вероятность патологии существенно отличается от вероятности нормы, причем патологические изменения резистентности капилляров шейки матки наблюдались в подавляющем большинстве случаев.
Для больных злокачественной опухолью матки вероятности нормальной и патологической резистентности капилляров кожи составляют соответственно
0,88 и 0,12. Это различие является заведомо существенным, т. е. резистентность капилляров кожи в подавляющем большинстве случаев также нормальна.
В то же время вероятности нормальной и патологической резистентности капилляров слизистой шейки матки составляют у этих больных соответственно 0,41 и 0,59. Это различие является несущественным, так как зоны вероятностей пересекаются и, следовательно, резистентность капилляров слизистой шейки матки у больных злокачественными опухолями матки может быть приблизительно с равной вероятностью нормальной или патологической.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что у женщин с кровотечениями в менопаузе различной этиологии показатели резистентности капилляров слизистой шейки матки в среднем более информативны, чем капилляров кожи. Кроме того, оказалось, что у женщин с кровотечениями, не связанными со злокачественными опухолями матки, наблюдалось статистически существенное понижение резистентности капилляров слизистой шейки. Это дает основание полагать, что резистентность капилляров слизистой полости матки у этих женщин также понижена.
Принимая во внимание данные Aimes и Tzarn, можно полагать, что понижение резистентности капилляров слизистой шейки матки имело место у значительно большего числа женщин, однако оно не смогло своевременно быть выявлено, так как больные поступали в стационар и подвергались обследованию уже после прекращения у них маточного кровотечения.