Борьба с курением приобрела глобальное значение для здравоохранения. Курение представляет в настоящее время наибольшую угрозу для здоровья населения всего мира как в развитых, так и развивающихся странах.
Курение распространилось в Европе в середине XVI века. Табак был завезен из Америки Колумбом, где его употребляло коренное население. Вскоре курение распространилось по всему миру.
Известно, что у курильщиков вырабатывается привыкание, а длительное воздержание от курения вызывает синдром абстиненции и поэтому отказаться от этой привычки очень трудно. Простое объяснение тому — нейрофармакологическое действие никотина, однако эта привычка частично может объясняться психологическими и поведенческими аспектами. Процесс курения для курильщиков является частью социального поведения, в некоторых обстоятельствах помогает преодолеть неловкость и служит развлечением. Для курильщика привлекательны и внешние проявления курения, а именно: манера держать сигарету, процесс выпускания дыма, набивания трубки табаком и т. д.
Когда табак был впервые завезен в Европу, его рекомендовали для медицинских целей; он считался профилактическим средством против многих заболеваний, но вскоре взгляды изменились и курение стало считаться вредной привычкой. Мысль о том, что курение может служить причиной рака, впервые была высказана в 1975 г. в Германии, где было установлено, что рак губы чаще встречается среди лиц, курящих трубки. В конце XIX века уже многие врачи связывали рак языка с курением.
Показано, что большинство канцерогенных агентов, содержащихся в табачном дыме, находится в фазе частиц. К ним относятся ПАУ, в том числе бензо[а]пирен, метилхризен, дибенз[а, b]антрацен, тензо[b]флуорантен, дибензо[а, i]пирен, индено[1, 2, 3, с, d]пирен, бенз[а]антрацен, хризен, бензо[е]пирен, дибенз[а, j]акридин, дибенз[а, h]акридин, дибензо[с, d]карбазол.
Кроме того в фазе частиц табачного дыма содержатся такие канцерогенные вещества, как 2-толуидин, 2-нафтиламин, 4-аминобифенил, никель, полоний-210, а также следующие N-нитрозосоединения: N-нитрозометиламин, N-нитрозоэтилме-тиламин, N-нитрозодиэтиламин, N-нитрозопирролидин, N-нит-розопиперидин, N-нитрозодиэтаноламин, N-нитрозонорнико-тин, 4- (метилнитрозамино)-1-(3-пиридил) -1-бутанон.
Некоторые из вышеперечисленных нитрозосоединений встречаются только в табачном дыме. Они образуются из никотина, который, как известно, не является канцерогенным соединением и содержится в табаке. Важным параметром, определяющим уровень N-нитрозосоединений в табачном дыме, является содержание в табаке нитратов.
Курение и другие формы потребления табака — наиболее хорошо доказанные причины развития заболеваний, распространенных в современном обществе. Болезни, непосредственно вызванные курением, а именно: злокачественные опухоли, сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания — занимают основное место в структуре заболеваемости в большинстве стран мира и их доля продолжает расти.
Данные о связи употребления табака и различных форм рака у человека основываются в первую очередь на результатах, полученных в эпидемиологических исследованиях. К. злокачественным опухолям, причинная связь которых с курением доказана, относятся рак легкого, ротовой полости, глотки, пищевода, мочевого пузыря, почечной лоханки, поджелудочной железы и, возможно, рак шейки матки.
Причинно-следственная связь между курением и злокачественными опухолями одна из самых сильных, когда-либо установленных в эпидемиологических исследованиях. Несмотря на то, что уже существовали отдельные клинические исследования и одно небольшое исследование методом случай — контроль, систематические научные наблюдения в этой области начались в конце 50-х годов. Данные о том, что риск развития рака легкого значительно повышен у курильщиков, впервые были получены в исследовании методом случай — контроль в США и в Великобритании. С 1950 г. было проведено множество эпидемиологических исследований, в результате которых получены данные, указывающие на то, что между курением и злокачественными опухолями имеется связь по типу доза—эффект. Самая сильная связь с курением прослеживается для рака легкого, наиболее распространенной формы злокачественных опухолей в мире, и частота его во многих развитых и развивающихся странах все еще продолжает расти.
Рост заболеваемости раком легкого обусловлен последствием распространения курения в первой половине века среди лиц молодого возраста. Этот процесс как результат значительного роста частоты курения среди молодежи наблюдается и во второй половине нашего века, и еще далек от полной реализации. Повышение уровней заболеваемости раком легкого под влиянием этого фактора будет иметь место еще в течение нескольких последующих десятилетий. Вероятно, что в 2000 г. абсолютное число умерших от рака легкого в мире возрастет до 2 млн по сравнению с 600 000 в 1975 г.
Ежегодная смертность от рака легкого во всем мире в настоящее время превышает 1 млн, а в СССР она составляет около 100 000 человек. Статистика заболеваемости злокачественными опухолями в нашей стране показывает, что частота случаев рака легкого за последние 20 лет более чем удвоилась. В 1965 г. было зарегистрировано 40 198 случаев, а в 1985 — 96 179 случаев, что же касается ишемической болезни сердца, которая является наиболее частой причиной смерти в развитых странах, то смертность вследствие данной причины значительно превышает этот показатель по раку легкого.
Курение способствует также развитию заболеваний периферических сосудов. Курильщики составляют 90% лиц, страдающих заболеваниями периферических сосудов. Высок процент курильщиков среди лиц, страдающих заболеваниями сосудов головного мозга, и риск развития этих нарушений особенно значителен среди молодых людей.
Курение — непосредственная причина хронических обструктивных заболеваний легких, таких как хронический бронхит и эмфизема, приводящих к потере трудоспособности и после длительного течения болезни к смертельному исходу.
В некоторых группах населения, например, среди лиц, потребляющих чрезмерное количество алкогольных напитков, а также подвергающихся воздействию некоторых канцерогенных профессиональных факторов, таких как асбест и ионизирующее излучение, риск заболевания некоторыми формами злокачественных опухолей, вызванных курением, значительно выше, чем среди курильщиков, не подверженных подобному воздействию.
Имеются некоторые научные данные, позволяющие предположить, что риск заболевания некоторыми формами злокачественных опухолей повышен у некурящих, которые, однако, подвергаются воздействию табачного дыма находящихся с ними в одном помещении курильщиков («пассивное курение»).
Кроме того, другие формы потребления табака, такие как его жевание, также являются причиной развития опухолей верхних отделов пищеварительного тракта. Одна из таких форм употребления табака (жевание наса) широко распространена в среднеазиатских республиках и является серьезной проблемой здравоохранения в этом регионе наше» страны.
Таким образом, нет сомнений в том, что курение приносит колоссальный ущерб здоровью населения всего мира, и этот ущерб продолжает расти и будет расти и в дальнейшем, учитывая продолжающийся рост распространения курения в большинстве стран, а также отсроченный эффект влияния курения на здоровье людей, зависящий от длительности латентного периода (30—50 лет) между началом курения и, например, развитием рака легкого.
Риск заболевания раком увеличивается с возрастом и зависит от длительности курения и количества потребляемых сигарет, однако отказ от курения останавливает рост риска заболевания. Вышесказанное подразумевает, что человек, бросивший курить, избежит роста риска заболевания раком, который увеличивался бы при условии продолжения курения.
Отказ от курения приводит к значительному и быстрому снижению риска ишемической болезни сердца: примерна спустя 10 лет риск этого заболевания снижается до уровня риска у некурящих. Несомненно, что результат лечения атеросклероза, заболеваний периферических сосудов и хронических легочных заболеваний в значительной степени связан с отказом от курения.
Каковы же тенденции распространенности курения в мире? Частота курения продолжает расти в большинстве стран и в; первую очередь в развивающихся странах. Более 1/3 взрослого населения в большинстве стран мира — курильщики, а число курящих женщин в некоторых странах достигает 30%. Однако наметились и обнадеживающие тенденции в ряде развитых стран, это в первую очередь касается США, Великобритании и ряда стран северной и западной Европы. В СССР в целом наметилась стабилизация потребления табачных изделий (по некоторым данным, в СССР курят около 70% мужчин и 10% женщин), однако продолжает возрастать частота курения среди подростков и женщин.
На основании мировой статистики распространенности курения можно предположить, что будет иметь место дальнейший рост частоты болезней, связанных с курением, в большинстве стран мира, в том числе и в СССР. Что же касается тех стран, где отмечено снижение распространенности курения (США, Великобритания и т. д.), то там уже наблюдается значительное уменьшение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, а также от рака легкого. Снижение смертности от рака легкого среди лиц молодого и среднего возраста в Великобритании и Финляндии, начавшееся раньше чем можно было ожидать на основании данных по динамике курения, объясняется, по-видимому, появлением в этих странах нового типа сигарет, со сниженным уровнем выхода смолы и никотина.
Для определения состава табачного дыма сигарет, сигар или трубок применяется специальный фильтр, так называемый Кембриджский фильтр. Этот метод анализа табачного дыма считается эталонным во всех странах мира. Кроме того, он принят как стандарт Центром по сотрудничеству в области научных исследований по табаку.
При анализе химического состава табачного дыма смолой принято называть ту его часть, которая остается на Кембриджском фильтре без учета воды и никотина. В зависимости от типа сигареты или другого табачного изделия дым может содержать 30 мг и более «смолы» и 3,0 мг никотина или в сигарете с высокоэффективным фильтром — 0,5 мг «смолы» и 0,05 мг никотина.
Правительственные агентства в некоторых странах периодически публикуют данные по уровню «смолы», никотина и окиси углерода в сигаретах, реализуемых в стране. В США Федеральная Торговая Комиссия дважды в году сообщает об уровне смолы, никотина и окиси углерода для более чем 200 наименований табачных изделий, имеющихся в продаже. Аналогичные сообщения публикуются два раза в год Департаментом Здравоохранения и Социального обеспечения Великобритании, а также в Австралии, Австрии, Канаде, ФРГ, Японии, Швейцарии и в ряде других стран. Уровень «смолы» в сигаретах упал во многих развитых и развивающихся странах. Следует отметить, что сигареты с выходом «смолы» более 20 мг запрещены для продажи в ряде стран, в том числе Египте, Саудовской Аравии, Омане и в Австралии, однако в Индии, Индонезии и на Филиппинах все еще производятся и сигареты с высоким содержанием смолы.
В США и Великобритании средний уровень выхода смолы снизился к началу восьмидесятых годов до 12 мг на сигарету, по сравнению с 28 мг на сигарету в начале шестидесятых годов. В ФРГ аналогичные показатели составляют 12 и 22 мг, в Австрии—12 и 35 мг. В Финляндии, например, недавно официально установлен верхний предел выхода смолы для сигарет, равный 15 мг.
Сигареты с низким выходом смолы и никотина получили большое распространение как в развитых, так и в развивающихся странах, что же касается сигарет, выпускаемых в нашей стране, то они, к сожалению, содержат высокие и очень высокие уровни смолы и никотина (19—35 мг на сигарету).
Контроль состава табачного дыма и соответственно снижение в нем уровней смолы и никотина в нашей стране должно привести к значительному снижению заболеваемости раком легкого, а также, возможно, других злокачественных опухолей, связанных с курением. Можно предположить, что через 15—20 лет (после снижения уровня смолы в сигаретах) смертность от рака легкого в нашей стране уменьшится примерно на 50—70%, и эта тенденция в первую очередь распространяется на лиц молодого и среднего возраста.
Однако несомненно, что конечной целью любой программы; борьбы с курением является полное искоренение курения. Эта задача очень не простая и требует планомерных и долгосрочных мероприятий, которые должны систематически оцениваться и пересматриваться.
Большинство курящих не очень ясно представляют себе реальный ущерб, наносимый их здоровью курением. Для того чтобы заполнить этот пробел, необходимо принять все возможные меры, чтобы научно обоснованная и точная информация о вреде курения постоянно доводилась до населения с помощью прессы, радио и телевидения.
Школа и учителя должны играть важную роль в кампании против курения. Изучение проблем здоровья человека необходимо включить в учебную программу. Курение должно быть неприемлемо в пределах школы не только для учащихся, но и для учителей.
Наибольшая ответственность в кампании, направленной против курения, лежит на медицинских работниках. Врачи и медицинские сестры должны использовать все возможности для того, чтобы доводить до сведения населения информацию о вреде этой привычки. Курение должно быть неприемлемо в пределах всех типов медицинских учреждений, включая научно-исследовательские и учебные заведения.
В настоящее время общепринято, что на каждой упаковке табачных изделий должно быть помещено предупреждение с вреде курения для здоровья, однако необходимо, чтобы в будущем в нем содержалась конкретная информация о болезнях, вызванных курением, а также количественная оценка риска заболевания и смерти от болезней, причина которых—курение. Содержание такого рода предупреждения должно меняться и отражать современные научные факты. Немаловажно также, чтобы типографское оформление предупреждения было таково, чтобы оно выделялось на фоне остальной информации, имеющейся на упаковке табачных изделий.
Упаковка табачных изделий должна содержать, наряду с предупреждением о вреде курения для здоровья, сведения об уровне некоторых веществ, и в первую очередь — смолы и никотина, и эту информацию следует постоянно контролировать.
Повышение цен на табачные изделия — одна из наиболее эффективных мер борьбы с курением. Наряду с общим повышением цен на табачные изделия целесообразно провести дифференциальное повышение цен на более «опасные» сорта сигарет. Одной из эффективных мер борьбы с курением является ограничение мест продажи табачных изделий. Сигареты и папиросы должны продаваться только в специальных киосках, предназначенных для этой цели. Реализация их в киосках Союзпечати, продовольственных магазинах, гастрономах, универсамах, буфетах, кафе и ресторанах должна быть запрещена.
Необходимо принять меры по снижению производства табака и табачных изделий, их экспорта и уменьшения сельскохозяйственных угодий, занятых этой культурой. Известно, что табак является одной из самых доходных сельскохозяйственных культур, но краткосрочный положительный эффект от доходов с разведения табака на экономику страны незначителен по сравнению с долгосрочным уроном, наносимым экономике страны в результате потери трудоспособности (включая лечение) и смерти сотен тысяч людей от болезней, причина которых — курение. Поэтому целесообразно искать пути замены табака, возможно, менее доходными сельскохозяйственными культурами, которые, однако, принося доход, не связаны со значительными экономическими потерями в будущем.