Существует много методологических спорных вопросов, которые необходимо решать при оценке взаимосвязи между выходом смолы в сигарете и развитием рака. Их можно грубо подразделить на четыре категории: о дозе; исходе; других этиологических факторах и факторах, могущих ввести в заблуждение. Сильные и слабые стороны описанных выше исследований можно оценить в основном посредством рассмотрения этих четырех категорий вопросов.
Доза
В любом исследовании взаимосвязи между типом сигарет и развитием болезни доза воздействия является самой важной (и в некоторых отношениях наиболее трудной для оценки) переменной величиной, нуждающейся в определении. Причин этого много.
Во-первых, средний уровень выхода смолы при курении сигарет значительно снизился за последние 30 лет даже в пределах одного и того же сорта. Во-вторых, некоторые курильщики часто меняют сорта сигарет, особенно в связи с появлением в продаже новых или поддаваясь на рекламу более благоприятного для здоровья сорта. В-третьих, большинство курильщиков в какие-то периоды своей жизни пытаются отказаться от вредной привычки: некоторые делают это успешно, а другие неоднократно бросают, а потом начинают курить вновь. Фактическую дозу воздействия в течение жизни на курильщиков последней категории определить довольно трудно. И наконец, даже при хорошо проведенных опросах люди иногда бывают не в состоянии вспомнить историю своего курения достоверно полно, особенно в отношении того, сигареты каких именно сортов они курили и как долго.
Было использовано много разных способов для выражения дозы воздействия сигарет: от простой классификации «с фильтром» и без «фильтра» до тщательно разработанных алгоритмов, предназначенных для учета «полной» истории курения, год за годом. Определение кумулятивной дозы имеет преимущество в том отношении, что при этом учитывается вся история курения обследуемого лица, включая далекое прошлое, которое, возможно, внесло непропорционально большой вклад в общее время воздействия смолы. Сигареты, которые начинали курить лица, ныне входящие в возрастную группу риска развития рака, имели выход смолы, в 2—3 раза превышающий величину этого показателя в современных. Недостаток подсчета кумулятивной дозы состоит в том, что слишком большая ее часть будет приходиться на ранние годы жизни курильщика, т. е. на годы, когда сигареты всех сортов имели высокие уровни выхода смолы. Такие большие дозы, накопившиеся к периоду обследования, могут привести к тому, что на их фоне не удастся установить различий в действии тех уровней смолы, которые характерны для сигарет, выпускаемых в настоящее время. Кроме того, кумулятивная оценка дозы, особенно если ее выражают в пачко-годах, приводит к неправильному выводу, поскольку уравнивается курение двух пачек сигарет в сутки на протяжении 10 лет с употреблением одной пачки в сутки в течение 20 лет, что делает необходимым введение соответствующих поправок на длительность курения или на другие параметры.
Широкий диапазон коэффициентов, учитывающих воздействие смолы, которые были использованы разными авторами, показан в табл. 90. Он простирается от простой классификации курильщиков на тех, кто употребляет сигареты с фильтром, и на тех, кто предпочитает сорта без фильтра [Bross, Gibson, 1968; Wynder, Stellman, 1979], включает в себя использование градации современных сигарет по уровням выхода смолы [Hammond et al., 1976; Mushinski, Stellman, 1978] и предусматривает даже довольно сложные системы оценки, предложенные Lubin с соавт. (1984а) и Kunze и Vutuc (1980).
| Источник | Коэффициенты |
| Bross, Gibson (1968) | 1. Сочетание числа выкуриваемых в сутки сигарет и продолжительности курения (низкий, средний, высокий уровни) |
| 2. Сигареты с фильтром по сравнению с сигаретами без фильтра | |
| Hammond с соавт. (1976, 1977) | Высокий уровень (25,8—35,7 мг); средний (17,6— 25,7 мг); низкий (меньше 17,6 мг) |
| Alushinski и Stellman (1978) | Градация современных сигарет по уровням выхода смолы |
| Kunze и Vutuc (1980) | Σ (число выкуриваемых в сутки сигарет, умноженное на продолжительность курения, умноженную на к), где к=1 (при выходе смолы ниже 15 мг); k=2 (15—24 мг); k=3 (выше 24 мг) |
| Lubin с соавт. (1984а) | 1. Продолжительность курения только сигарет с фильтром по сравнению с продолжительностью курения одновременно сигарет с фильтром и сигарет без фильтра по сравнению с продолжительностью курения только сигарет без фильтра |
| 2. Число квинтилей в пределах страны: Σ (выход смолы умноженных на число выкуриваемых в сутки сигарет)/Σ (число выкуриваемых в сутки сигарет) объединенные данные из пяти стран |
И наконец, было неоднократно показано и подчеркнуто, что процесс курения людьми отличается от ингалирования дыма машиной, и что уровни выхода смолы, на которых основан машинный анализ, не соответствуют истинным количествам частиц или концентрациям токсических веществ в парообразной фазе, которые фактически воздействуют на человека [Korlowski et al., 1980; Benowitz et al., 1983]. В лучшем случае определенные при помощи машины уровни выхода смолы дают относительное представление о степени воздействия продуктами сгорания сигарет, такими как смола.
Поскольку (как это было показано в предыдущих разделах) исследования, проводимые с использованием разных способов измерения дозы, дают поразительно постоянные результаты, мы можем обоснованно заключить, что основной принцип, гласящий, что относительный риск развития рака легкого приблизительно пропорционален уровню выхода смолы, был подтвержден, несмотря на многие существующие трудности и несоответствия между исследованиями, и можно ожидать, что повозрастная заболеваемость раком легкого в итоге отражает снижение средних уровней выхода смолы в сигаретах, изготовляемых в настоящее время во многих странах мира.