Существующие данные о связи уровней выхода токсичных веществ в сигаретах с повышенным риском развития ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний не столь убедительны, как сведения о корреляции между уровнями выхода смолы и развитием рака легкого, и поэтому в настоящее время нельзя сказать, что такая зависимость установлена с полной достоверностью. Много возможных причин обусловили возникновение такой ситуации. Во-первых, вполне вероятно, что мы рассматриваем не те компоненты сигаретного дыма, какие следует, и фактор (или факторы), ответственный за повышение риска развития ИБС, еще не выявлен. Может оказаться также, что окись углерода играет более важную роль в этом процессе, чем мы сейчас себе представляем, и решающим, может быть, является сочетанное влияние окиси углерода и никотина; по имеющимся данным, выход каждого из этих веществ не только не коррелирует друг с другом, на фактически изменяется в противоположных направлениях.
Вторая проблема состоит в том, как экстраполировать измеренное в настоящее время содержание в сыворотке крови курильщика карбоксигемоглобина или какого-либо иного метаболита на экспозицию в отдаленном прошлом. Это особенно важно потому, что уровни выхода смолы и никотина практически во всех реализуемых в настоящее время сигаретах намного ниже тех, которые существовали 20—30 лет назад.
Третья проблема состоит в том, как учесть меру воздействия конкретных уровней выхода токсических веществ в сигаретах на организм каждого курильщика. Люди, конечно, курят иным способом, чем экспериментальные машины, при помощи которых измеряют уровни выхода никотина, и курильщики могут вдыхать токсические вещества в количествах, значительно отличающихся от указанных на пачке сигарет или полученных при испытании в лабораторных условиях [Kozlowski, 1980]. Даже если принять за основу номинальные значения этих показателей, то следует иметь в виду, что в большинстве длительных исследований полученные данные о смертности обычно связывают с теми исходными значениями выхода токсических веществ в сигаретах, которые были определены, скажем, на 12 лет раньше, когда было начато исследование. В действительности же средние значения этих показателей могли очень сильно измениться на протяжении периода наблюдения. Обычно такую трактовку проблемы оправдывают тем, что сведения о происходящих изменениях в качестве сигарет не поступают к исследователям своевременно и упованием на то, что снижение уровней выхода токсических веществ происходит приблизительно одновременно в сигаретах всех сортов. Такой подход, несомненно, должен привести ;к значительным ошибкам в результатах.
Рис. 50. Продолжительные исследования случаев развития ИБС, хронического обструктивного заболевания легких и рака легкого на фоне кривых, отражающих тенденции изменения во времени средневзвешенных значений уровней выхода смолы (1) и никотина (2) в продающихся в США сигаретах.
Из приведенных на рис. 50 графиков можно представить себе те трудности, с которыми сталкивается исследователь при попытке интерпретировать данные, собранные во время длительных наблюдений за соответствующими группами курильщиков. На этом рисунке охваченные в ряде проспективных исследований календарные периоды наблюдения (и те, что рассмотрены в обзорах некоторых других исследований) наложены на кривые изменения во времени средневзвешенных значений уровней выхода смолы и никотина в сигаретах, поступающих в продажу в США. Хотя значения этих показателей в Великобритании снижались иными темпами, чем в США, суть этого явления одна и та же для обеих стран: уровни выхода смолы и никотина, зарегистрированные в начале длительного изучения, почти неизменно преувеличивают средний уровень воздействия, которому подвергается курильщик в течение всего наблюдения.
Другие факторы, связанные с методикой проведения и анализом результатов конкретных исследований, также должны учитываться при интерпретации этих результатов. Во-первых, влияние других факторов риска такой же степени значимости, как курение (уровни содержания липидов в сыворотке крови и величина артериального давления), зачастую не оценивалось, и важностью их роли часто просто пренебрегали. Во-вторых, изучению распространенности тех или иных заболеваний и интересующих нас факторов (корреляционные исследования) вообще следует придавать меньшее значение, чем проспективным наблюдениям или исследованиям при помощи метода случай — контроль. При изучении распространенности болезни в связи с распространенностью подозреваемых факторов риска (корреляционные исследования) в обнаруженных связях бывает трудно отделить «причинные» факторы от возникающих в результате болезни. Так, некоторые курильщики после приступа ИБС часто видоизменяют свои курительные привычки просто из страха перед новым приступом. Таким образом, нельзя с уверенностью сказать, высокая распространенность того или иного симптома, наблюдаемого в группе курильщиков, обусловлена курением или же она была бы еще выше при учете большой группы лиц, бросивших курить как раз из-за его проявления.
И наконец, следует отметить, что в нескольких работах с продолжительными наблюдениями показатели смертности были представлены в грубо приближенной форме как результат деления общего числа случаев смерти от данной причины за период наблюдения на число включенных в группу лиц в начале исследования. Анализ такого рода (или скорее отсутствие его) не учитывает длительность времени, в течение которого обследуемый подвергался воздействию повышенного риска, и не делает различия между теми случаями смерти, которые произошли в ранний период наблюдения, и теми, которые наступили позднее, и может не учитывать риска смерти от других причин, многие из которых, конечно, связаны с курением сигарет.