В клиническом течении острого инфаркта миокарда, хотя и условно, выделяются три периода.
1. Острый период — стадия некроза, миомаляции и начальной консолидации, в среднем продолжающийся 10—15 дней (О. И. Глазова, 1956), 8—10 дней (М. Н. Тумановский и Ю. Д. Сафронов, 1964).
2. Подострый период—время активного рубцевания, продолжающийся в зависимости от обширности очага некроза от 3 до 8 недель и больше.
3. Период восстановления нарушенной в ходе заболевания функции сердечно-сосудистой системы, занимающий от 2—3 до 5—6 месяцев.
В остром периоде различают ангинозную и лихорадочную фазы. Для начальной фазы острого периода характерны: длительный ангинозный припадок, шок, острая сердечная недостаточность. Боли продолжаются в большинстве случаев 12—24 ч, в легких случаях— 2—4 ч, а в тяжелых — 2—3 суток. Выделяются атипичные формы заболевания: безболевая, астматическая, абдоминальная с локализацией болей в брюшной полости.
Лихорадочная фаза характеризуется повышением температуры, лейкоцитоза, ускорением РОЭ, различными изменениями биохимических показателей крови (повышение содержания трансаминазы, уровня фибриногена, выпадение положительной пробы на С-реактивный белок и др.), а также проявлениями в различной степени выраженности сердечной недостаточности (тахикардия, гипотония, одышка, застойные явления в легких, приступы сердечной астмы)4
По данным механокардиографических и поликардиографических исследований (Б. И. Воробьев, 1967; А. Л. Михнев, Н. А. Гватуа, 1963, 1964), в большинстве случаев острого инфаркта миокарда наблюдается резкое снижение сократительной способности сердечной мышцы даже при отсутствии отчетливых клинических проявлений недостаточности кровообращения; в наибольшей степени оно выражено в первые дни заболевания. Значительное снижение сократительной функции миокарда в первые дни после развития экспериментального инфаркта отмечено Н. С. Новицким (1966). Восстановление сократительной способности сердца, по его данным, наступает постепенно и в различные сроки.
Острый период нередко сопровождается рядом осложнений:, острой аневризмой сердца, разрывом стенки его, нарастанием тромбоза в венечных артериях, возникновением аритмий, острой сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболиями, пневмонией и инфарктом легких, - тяжелыми нарушениями функций желудочно-кишечного тракта и др.
Наибольшая летальность от инфаркта миокарда падает на первую фазу острого периода. По данным Г. М. Цыганкова (1964), летальность в первые сутки равна 23,1%, на 2—3-е сутки —19,3%, к 14-му дню заболевания — снижается до 7,2%. По данным Fry (1968), на 1-й день заболевания приходится 65% смертных случаев, в течение первой недели — 35% смертельных исходов. Fulton и соавт. (1969), ссылаясь на данные различных авторов, указывают, что от 15 до 30% всех больных острым инфарктом миокарда умирает в течение первого часа заболевания, что составляет 40—75% всех смертельных исходов при остром инфаркте миокарда. К концу первых суток погибает от 30 до 40% (от 60 до 90% всех смертельных случаев при этом заболевании). По данным авторов, в течение первых двух часов погибает столько же больных, сколько во все остальное время; с каждым часом риск смерти уменьшается.
Наиболее частой причиной смерти является сердечно-сосудистая недостаточность, затем следует разрыв сердца и значительно реже смерть наступает в результате тромбоэмболий (П. Е. Лукомский, 1963). Такого же рода соотношения получены А. И. Хримлян и соавт. (1968). По их данным, смертность от недостаточности кровообращения составляет 80%, от разрыва сердца — 16,5%, от тромбоэмболических осложнений— 3,4%; при этом наибольшее количество смертельных исходов от разрыва сердца (41,6%) приходится на первые сутки заболевания.
В подостром периоде происходит активное заживление инфаркта, и при благоприятном течении его клинические проявления, как правило, уменьшаются или исчезают (прекращаются боли, нормализуется температура, лейкоцитоз, биохимические показатели крови, уменьшается РОЭ, постепенно повышается сократительная функция миокарда); на ЭКГ определяется закономерная динамика (снижение повышенного интервала 5 — Т, формирование или углубление коронарных зубцов Т), а затем и обратная динамика инфарктных изменений (уменьшение глубины отрицательных зубцов Т, увеличение или формирование зубца R, уменьшение зубца Q и др.).
Но в этом периоде часто отмечается неустойчивость в состоянии больных. Могут появляться повторные приступы стенокардии, проявления сердечной недостаточности, возникновение аритмий (чаще экстрасистолии), развитие постинфарктного синдрома, длительное повышение температуры и лейкоцитоза, указывающие на развитие тромбоэндокардита и аневризмы сердца, а также неблагоприятные электрокардиографические изменения (появление признаков освежения или распространения инфаркта, скудная динамика и т. п.).
Третий период — период постинфарктного кардиосклероза характеризуется более устойчивым состоянием больных и восстановлением функции сердечно-сосудистой системы и организма в целом. В ряде случаев у лиц, перенесших инфаркт миокарда, отмечаются проявления хронической коронарной или сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца.
При организации двигательного режима больных инфарктом миокарда должны учитываться все индивидуальные особенности течения заболевания. Об обширности и тяжести течения инфаркта миокарда обычно судят по длительности болевого приступа, наличию шока, кардиогенного коллапса (падение систолического давления ниже 80 мм рт. ст., бледность, цианоз, влажность, похолодание кожных покровов, резкая слабость или ступор, малый и частый пульс, одышка, олигурия или анурия), нарушению ритма сердца, появлению ритма галопа, значительному увеличению размеров сердца, прогрессированию сердечно-сосудистой недостаточности, выраженности температурной реакции и изменений крови, продолжающимся стенокардическим болям, а также на основании электрокардиографических изменений.
По данным А. Ф. Тура (1965), у больных, выведенных из состояния раннего коллапса, в последующем заболевание протекает более тяжело, чаще возникает аневризма сердца, развивается сердечная недостаточность. Неблагоприятным признаком, ухудшающим прогноз, являются нарушения сердечного ритма. П. Е. Лукомский и Е. М. Тареев (1958) указывают, что при средней летальности в 17,9% летальность больных с нормальным ритмом сердца составляет 10,3%, с мерцательной аритмией — 33,3%, с синусовой тахикардией — 25,4%, с экстрасистолией — 21,1 %. При осложнении пароксизмальной тахикардией умирает примерно 50% больных. Большая летальность отмечена при распространении некроза на межжелудочковую перегородку.
Важнейшими отягощающими факторами являются тромбоэмболии и развитие аневризмы сердца. При этом разрыв сердца чаще наступает у больных с гипертонической болезнью и у лиц пожилого возраста (свыше 60 лет) и чаще в первую неделю после развития инфаркта.
Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14