Амилоидоз

Амилоидоз (amyloidosis; от греч. amylon — крахмал и eidos — вид) — это нарушение белкового обмена, сопровождающееся межклеточным отложением в органах и тканях плотных гомогенных шаровидных или цилиндроидных белковых масс. Эти межклеточные отложения окрашиваются йодом так же, как и крахмал, что и послужило Вирхову (R. Virchow) основанием предложить термин «амилоид» (крахмалоподобное вещество). Согласно современным представлениям амилоид по своей химической структуре — гликопротеид, в состав которого входят белковый и полисахаридный компоненты, тесно связанные друг с другом и обладающие высокой резистентностью к ферментативному воздействию. Белковый компонент представлен глобулинами: α1, α2, β и ү. Соотношения между глобулинами варьируют. Из других структурных белков в амилоиде обнаружен фибрин, а из отдельных аминокислот — аргинин, триптофан, гистидин, казеин, цистин. Полисахаридный компонент представлен глюкозаминами, связанными с хондроитинсерной кислотой. Амилоид положителен при окраске ПАС. Толуидиновым синим окрашивается в синий цвет; при обработке срезов генцианфиолетовым выделяется своим красным цветом на фоне окружающих тканей, воспринявших синий цвет. Амилоид становится красного цвета при воздействии йодистым зеленым, люголевский раствор окрашивает его в красновато-бурый цвет. Наиболее употребителен в качестве реактива на амилоид конго красный: амилоид приобретает красную окраску. Однако все указанные тинкториальные свойства амилоида не специфичны: результат окрашивания может быть и отрицательным, что дало повод говорить о так называемом ахроматическом амилоиде (ахроамилоиде). Амилоид обладает положительной анизотропией, дихромизмом; при электронной микроскопии в амилоидозе обнаруживается множество тонких фибриллярных нитей, не имеющих определенной ориентировки. Рядом с волокнистыми структурами видны мелкогранулярные.

Патогенез амилоидоза окончательно не выяснен. Установлено лишь два факта: 1) диспротеинемия с накоплением в плазме крови грубодисперсных белков (α1, α2, β, ү-глобулины), которые участвуют в формировании самого амилоида, и 2) трансформация клеток ретикулоэндотелиальной системы — пролиферация, плазматизация и др. Остается спорным, какое из названных явлений первично.



Образование амилоида имеет характер аутоиммунологического процесса, в котором можно выделить две стадии: 1) возникновение аутоантигенов и соответствующих аутоантител как результат извращения белково-синтетической функции ретикулоэндотелиальной системы и 2) реакция преципитации (антиген—антитело) (В.В.Серов).

Амилоидоз у лабораторных животных можно воспроизвести путем подкожного и внутримышечного введения казеина, бактериальных токсинов, нутрозы, рибонуклеата натрия, желатины, протеолитических ферментов, серы, холестерола, метилхолантрена и т. п. Серологические изменения и трансформация клеток ретикулоэндотелиальной системы, по экспериментальным данным, предшествуют отложению амилоида в ткани (так называемая предамилоидная стадия). Отложению амилоида способствуют повышение проницаемости сосудистой стенки, а также инактивация здесь тканевых ферментов (обычно эти ферменты фиксируют амилоид непосредственно под эндотелием, внеклеточно).

Первая клинико-анатомическая классификация амилоидоза была предложена в 1935 г. и с того времени неоднократно модифицировалась. Однако и поныне нет ни одной классификации, которая учитывала бы все формы амилоидоза. Из современных наиболее простой по структуре является классификация Крюкке, выделившего у человека: 1) общий амилоидоз типа A-I — вторичный; 2) амилоидоз типа B-II — первичный парамилоидоз (может быть местным и общим); 3) амилоидоз типа С, включающий в себя переходные формы и все разновидности атипического амилоидоза. Согласно классификации Вриггса формы амилоидоза подразделяются следующим образом: 1) первичный: а) генерализованный, б) семейный, в) респираторный (очаговый и диффузный); 2) вторичный; 3) старческий; 4) амилоидоз при миеломной болезни; 5) опухолевидный амилоидоз (все его разновидности, кроме респираторного).

Разделение амилоидоза на первичный и вторичный относительно и условно, так как все разновидности амилоидозов объединены общими для них свойствами самого амилоида, реакцией ретикулоэндотелиальной системы при возникновении амилоида и, наконец, серологическими сдвигами, имеющими место при этом заболевании.

Клиническая и патологоанатомическая характеристика. Общий амилоидоз типа A-I (вторичный, типичный, генуинный, висцеральный, паренхиматозный) является следствием длительно текущих хронических заболеваний, сопровождающихся нагноением или распадом ткани и всасыванием продуктов распада (туберкулез легких, костей, хронической пневмонии с бронхоэктазами, хронический остеомиелит, третичный сифилис, лимфогранулематоз и т. п.). Наиболее характерны поражения селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника; редко отложения амилоида могут наблюдаться в сердце, молочной железе, лимфатических узлах, коже. В течение длительного периода амилоидоза этого типа протекает клинически бессимптомно. Макроскопически органы, в которых откладывается амилоид, выглядят плотными, увеличенными, имеют сальный вид.



Селезенка при отложении амилоида в ее пульпу выглядит на разрезе увеличенной, с гладко-матовой, сальной поверхностью красного цвета (так называемая сальная, или ветчинная, селезенка); при отложении амилоида в фолликулы последние выделяются над темно-красной поверхностью разреза в виде сероватых полупрозрачных бугорков, напоминая зерна саго (так называемая саговая селезенка). Отложения амилоида в почках — см. Нефритический синдром. Отложение амилоида в печени под эндотелием междольковых капилляров может быть диффузным и очаговым, сопровождается атрофией паренхимы, хотя вес самого органа за счет отложения масс амилоида возрастает. В надпочечниках амилоид откладывается диффузно, захватывает все зоны коры и вызывает ее атрофию. Макроскопически корковый слой бледно-серого цвета, полупрозрачный.

Особой разновидностью вторичного амилоидоза является амилоидоз при миеломной болезни (см.).

Первичный парамилоидоз типа B-II (идиопатический, системный, диффузный парамилоидоз, атипический амилоидоз, мезенхиматоз, мезенхимопатия, аутоиммунопатия) возникает при отсутствии какого-нибудь предшествовавшего хронического процесса в организме и характеризуется преимущественным поражением дериватов мезодермы. Описаны следующие виды парамилоидоза: португальский амилоидоз (тип Андраде), индийский амилоидоз и амилоидоз при «семейной средиземноморской лихорадке». Первые две разновидности очень близки друг к другу: они характеризуются общими клиническими, морфологическими, серологическими изменениями и могут быть наследственными (доминантны по аутосомному типу). Клинические проявления также сходны: резкая болезненность скелетных мышц нижних конечностей с явлениями гиперестезии и парестезии, повышенной температурной чувствительностью и явлениями тяжелой миастении с атрофией и параличом мышц, понижением или полным исчезновением сухожильных рефлексов и развитием трофических язв. Боли в брюшной полости определяются по ходу кишечника и сопровождаются диспепсией и диареей. Картине сердечной недостаточности сопутствуют расстройства сердечного ритма. Изменения мочеполовой системы выражаются в альбуминурии, цилиндрурии, падении либидо, менопаузе и азооспермии. Особенность симптоматики индийского варианта парамилоидоза заключается в изменениях со стороны зрения (периартериолит, ретинит).

Течение парамилоидоза злокачественное; индийский амилоидоз течет относительно долго — до 25 лет. Смерть наступает от кахексии, коллапса или присоединившейся интеркуррентной инфекции. Пораженные мышцы выглядят тусклыми, плотными, матово-сального вида, сероватого цвета. Микроскопически выявляются отложения амилоида по ходу сосудов, в соединительнотканных прослойках поперечнополосатых мышц, вдоль нервных стволов, иногда в толще пучка нервных волокон. В сердце амилоид откладывается в строме миокарда, по ходу сосудов, в сарколемме мышечных волокон и особенно обильно под эндокардом, как пристеночным, так и клапанным, что сопровождается утолщением и уплотнением двух- и трехстворчатых клапанов. Это может симулировать картину порока. В желудке и кишечнике отложения амилоида наблюдаются по ходу сосудов, в гладкомышечном слое. При этом блокируется интрамуральный нервный аппарат и нарушается всасывательная способность слизистой. Поражение почек и селезенки аналогично вторичному амилоидозу. В половых железах амилоид откладывается как в строме, так и в сосудах.

Амилоидоз при «семейной средиземноморской лихорадке» характеризуется поражением почек, печени и селезенки. Приступы лихорадки предшествуют этим поражениям или следуют за ними (различные фенотипы). Характер отложения амилоида двоякий: периретикулярный (под интиму или в мышечный слой артериальных сосудов) и периколлагеновый (по адвентиции сосудов с вовлечением в процесс медии).

К амилоидозу типа С относят: 1) изолированный опухолевидный амилоидоз (см. Амилоидная опухоль), 2) семейную аллергическую крапивницу с гиперглобулинемией и амилоидной нефропатией; 3) старческий амилоидоз, при котором поражаются сердце, легкие, семенные пузырьки, кости и кожа (так называемые сенильные пятна). Последняя разновидность клинически часто бессимптомна и обнаруживается на вскрытии у больных старше 70 лет, умерших от каких-либо случайных причин.

Диагноз вторичного амилоидоза основывается на анамнезе, анализах мочи и серологических исследованиях. Используется диагностическая проба с конго красным (при первичном амилоидозе она не имеет значения). Для распознавания первичного амилоидоза применяют цитологическое исследование слизистых оболочек рта и прямой кишки, рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта, биопсию печени и селезенки, в пунктатах которых обнаруживаются глыбки амилоида.

Прогноз неблагоприятный. Экспериментальные данные указывают на возможность обратного развития амилоидоза. Однако в клинике такие наблюдения единичны.

Случаи рассасывания амилоида при лечении гормональными (АКТГ и кортизон) и печеночными препаратами, возможно, объясняются тем, что амилоидоз был распознан на ранних стадиях развития.

Важный в практическом отношении вопрос об условиях, способствующих рассасыванию амилоидных масс, и пределах, в которых оно может совершаться, остается открытым.        

амилоидоз кожи

Амилоидоз кожи — отложение амилоида в коже, проявляется в следующих трех вариантах.
1.       Lichen amyloidosus [Freundenthal; синоним amyloidosis cutis localis nodularis et disseminata (Gutmann)] напоминает нейродермит: обильные полупрозрачные, плотные, зудящие, блестящие узелки телесного цвета (цветн. таблица, рис. 5), реже синюшного. Лихенификация при расчесах.
2.       Amyloidosis cutis localis secundaria (вторичный амилоидоз кожи); наблюдаются узелки, инфильтраты, бородавчатые и узловатые элементы. Сопутствует амилоидоз внутренних органов у больных хроническими заболеваниями.
3.       Amyloidosis cutis metabolica (Konigstein) — системный, общий амилоидоз кожи (наблюдается редко): ксантоматозные бляшки, желтоватые узелки на бледной «фарфоровой» коже, более крупные под молочными железами у женщин; в паховых складках, где высыпания сливаются, кожа темнеет. Характерна макроглоссия, язык становится плотным, теряет подвижность, на бледной слизистой оболочке возникают желтоватые узелки, петехии.

Диагноз подтверждается красным цветом участков поражения при введении в кожу раствора конго красного, чего не наблюдается при похожих дерматозах (узловатая почесуха, lichen obtusus и др.). Отложения амилоида в коже на гистологических препаратах выявляются теми же методами и красителями, что и отложения амилоида во внутренних органах.

Лечение — витамин А (до 100 000 ME в день), лечение заболеваний, на фоне которых возник амилоидоза кожи.