Общие правила наложения щипцов. При наложении акушерских щипцов прежде всего необходимо точно знать биомеханизм родового акта, которому придется в щипцах искусственно подражать. Существуют следующие три основных правила наложения акушерских щипцов. 1. Щипцы должны захватывать наибольшую поверхность головки; верхушки ложек должны заходить за теменные бугры и всегда быть направлены вперед, в сторону проводной точки. Щипцы должны быть замкнуты таким образом, чтобы проводная точка всегда находилась в плоскости головной кривизны инструмента. Для этого, расположив замковые части инструмента в одной плоскости, соединяют рукоятки щипцов так, чтобы ложки захватывали надлежащую поверхность головки. В зависимости от проводной точки щипцы могут быть замкнуты: прямо на акушера (горизонтально), с поднятыми кпереди рукоятками, с опущенными кзади рукоятками. Если проводная точка (малый родничок) обращена прямо на акушера, щипцы замыкают в том же направлении. Если при этих условиях замкнуть их с поднятыми кпереди (кверху) рукоятками, проводная точка окажется вне плоскости щипцов и они будут соскальзывать. То же получится и при замыкании щипцов с опущенными кзади (книзу) рукоятками.
Подготовка к операции. Роженицу готовят обычным способом (очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, обычный туалет наружных половых органов). Операцию можно производить за неимением операционного стола на рахмановской кровати, в исключительных случаях — на поперечной. Большинство акушеров накладывает щипцы под наркозом, в некоторых случаях можно применять пудендальную анестезию.
Непосредственно перед наложением акушерских щипцов необходимо (правило, не имеющее исключений) произвести тщательное влагалищное исследование роженицы: ориентироваться в положении головки в тазу, в положении стреловидного шва и родничков, точно определить, какая и где находится проводная точка, какое открытие маточного зева, выяснить состояние плодного пузыря, установить причину остановки поступательного движения головки и пр. В некоторых случаях необходимо проводить исследование рукой (кистью), которую приходится вводить во влагалище (под наркозом).
Техника операции. В зависимости от того, в каком месте таза — во входе, в полости или выходе — находится головка плода, техника будет различной. Типичные щипцы накладывают на головку, стоящую на дне таза, когда она уже проделала внутренний поворот (ротацию). Атипичные (полостные) щипцы накладывают на головку, еще не завершившую ротацию и стоящую в полости таза. Накладывают еще так называемые высокие щипцы (верх атипичности), когда головке с помощью щипцов приходится проделывать от начала до конца весь механизм родов.
Наложение типичных щипцов (затылочное предлежание, передний вид) (рис. 7). При влагалищном исследовании стреловидный шов — в прямом размере выхода таза, малый родничок (проводная точка) — на средней линии под лоном. Головка в большинстве случаев располагается в выходе таза. Щипцы накладывают в поперечном размере таза и на поперечный (бипариетальный) размер головки. Техника наложения включает пять моментов.
1. Наложение ложек. Раньше всегда накладывают левую ложку (иначе будет затруднено замыкание). Ложку захватывают рукой, как писчее перо или смычок; вводят ее от противоположного пахового сгиба в левую половину таза под контролем четырех пальцев правой руки. Поступательное движение ложки должно происходить в основном за счет ее тяжести; этому помогает большой палец внутренней (правой) руки, находящейся снаружи (легкое подталкивание на нижнее ребро ложки); только отчасти (в последнюю очередь) продвижению ложки можно помочь легкими и деликатными движениями ее рукоятки. Введенная ложка непременно должна зайти за теменной бугор, располагаясь здесь несколько спереди от уха в скулотеменной области (так называемый идеальный захват Фарабефа). Введенную левую ложку удерживает в таком положении помощник или сам акушер. Таким же порядком вводят вторую (правую) ложку (рис. 8).
2. Замыкание щипцов (рис. 9) производится так, чтобы малый родничок (проводная точка) находился в плоскости щипцов. Для этого их замыкают горизонтально (рукоятки должны «смотреть» на акушера).
Если головка стоит в выходе из таза, рукоятки должны быть направлены прямо на лицо акушера. При типичных щипцах тракции должны иметь горизонтальное направление (на акушера).
3. Пробная тракция (рис. 10). Щипцы захватывают правой рукой, указательный палец левой руки приставляют к головке, левая кисть непременно должна лежать на правой, держащей рукоятку. Только при таком положении можно не только видеть, но и чувствовать соскальзывание щипцов.
4. Извлечение головки (рис. 11). Тракции должны напоминать схватки: они должны постепенно усиливаться, а главное — непременно перемежаться паузами, чтобы дать возможность отдохнуть сжатой щипцами головке, мягким тканям роженицы и самому акушеру. Чтобы избежать излишнего сдавливания головки, рекомендуется закладывать между рукоятками ложек сложенное полотенце. Никаких качательных, маятникообразных, вращательных и других движений при тракциях делать нельзя; в каком направлении они начаты, в том должны быть и закончены.
Направление тракций должно строго соответствовать положению головки. Чем выше она стоит, тем больше кзади (книзу) должны быть направлены тракции. Если головка стоит во входе в таз, концы рукояток щипцов должны «смотреть» сверху вниз — на носки сидящего на стуле акушера.
Сила тракций не должна быть чрезмерной — вполне достаточна сила обыкновенного среднего человека. Не разрешается делать тракции в четыре руки. При безуспешности выполнения 8—10 тракций от дальнейшего продолжения операции следует отказаться.
5. Выведение головки (рис. 12). Головка выводится в щипцах или последние предварительно снимают в обратном (по сравнению с наложением) порядке. Некоторые авторы рекомендуют в целях защиты промежности снимать щипцы раньше выведения головки, в тот момент когда под лонным сочленением покажется точка фиксации, в данном случае подзатылочная ямка.
Выведение туловища плода производится по общим правилам (см. Роды).