Клиническое применение антикоагулянтов. Показания к лечебному и профилактическому применению антикоагулянтов — инфаркты миокарда и легких, тромботические и эмболические инсульты (при исключении геморрагических), флеботромбозы и тромбофлебиты, эмболические поражения сосудов различных органов. Профилактически антикоагулянты рекомендуются при атеросклерозе коронарных артерий, мозговых сосудов, периферических артерий, а также при ревматических митральных пороках сердца (при этом не следует комбинировать антикоагулянты с салицилатами) и флеботромбозах; в хирургии — для предупреждения образования тромбов в послеоперационном периоде.
Противопоказаниями к применению антикоагулянтов служат язвенная и почечнокаменная болезни, хронические паренхиматозные заболевания почек и печени, геморрагические диатезы, подострый септический эндокардит, субмукозные фибромиомы и другие заболевания со склонностью к кровотечениям, беременность (особенно во второй половине). Осторожность нужна при назначении антикоагулянтов женщинам до окончания менструации.
Не рекомендуется назначать антикоагулянты кормящим матерям, так как они могут выделяться с молоком.
Синтетические антикоагулянты делят по времени наступления гипокоагуляционного эффекта и выделения из организма на быстродействующие (неодикумарин, или пелентан, и фенилин) и на антикоагулянты с замедленным действием (дикумарин, варфарин). Среднее положение занимают синтром, или синкумар, и омефин, которые, вызывая гипокоагуляционный эффект через 24 час., как и быстродействующие антикоагулянты, в отличие от них, сохраняют его еще в течение суток и выделяются в течение следующих суток (рис.), что облегчает протромбиновый контроль за лечением и позволяет отнести их к антикоагулянтам оптимального действия.
Колебания уровня протромбинового показателя (ПТП) при разовом приеме (в %): 1—300 мг дикумарина; 2 —12 мг синкумара; 3 —12 мг синтрома; 4 —1200 мг неодикумарина.
Чувствительность к антикоагулянтам и их переносимость различны в зависимости от возраста, исходного протромбинового показателя, поражения печени и ЦНС, а также остроты и характера заболевания. Поэтому лечение рекомендуется начинать с пробной дозы, которая дается в течение двух первых дней, после чего переходят на дозы, поддерживающие гипокоагуляционный эффект на оптимальном терапевтическом уровне, что соответствует протромбиновому показателю от 40 до 60%.
Средние дозы различных антикоагулянтов — см. Гепарин, Дикумарин, Нафарин, Неодикумарин, Омефин и др.
В остром периоде для ускорения гипокоагуляционного эффекта предпочтительно дать суточную дозу антикоагулянтов в один прием. При резистентности к антикоагулянтам, требующей повышения поддерживающих доз в два раза и более против указанных, лучше отказаться от лечения ими.
В самом начале коронаротромбоза и тромбоэмболических осложнений наиболее эффективен гепарин с его немедленным гипокоагуляционным эффектом. Внутривенное введение гепарина в дозах 10 000— 15 000 ЕД удлиняет время свертывания крови в среднем до 15—18 мин. Через 3—4—6 час. требуется повторное внутривенное введение гепарина в дозах 5000— 10 000 ЕД под контролем времени свертывания крови.
Внутримышечное введение гепарина менее эффективно и приводит к образованию мышечных гематом. Со 2—3-го дня присоединяют синтетические антикоагулянты, после чего с 3—4-го дня гепарин снимают.
Адекватная антикоагуляционная терапия инфарктов миокарда предусматривает раннее применение антикоагулянтов в дозах, снижающих протромбиновый показатель до оптимального уровня (при протромбиновом контроле с сухим тромбопластином). Такая терапия снизила летальность при инфарктах миокарда, по первоначальным данным Б. П. Кушелевского (1948—1953), с 20 до 3,6% (за последние годы вследствие значительного увеличения числа повторных инфарктов — до 6%) и, по П. Е. Лукомскому и Е. М. Тарееву (1952—1956), до 7,2%. При правильном дозировании антикоагулянтов и контроле протромбинового показателя (а также при наблюдении за мочой) геморрагические осложнения наблюдаются редко. Чаще всего отмечается микрогематурия (до 10 эритроцитов в поле зрения), не препятствующая проведению лечения, если она не нарастает. Макрогематурия (вследствие передозирования антикоагулянтами или скрыто протекающего пиелита или пиелонефрита) требует отмены антикоагулянтов, а также применения викасола и спазмолитических средств (при колике, вызванной закупоркой мочеточников кровяными сгустками).