Хроническая легочно-сердечная недостаточность в большинстве случаев представляет собой вторую стадию легочного сердца (декомпенсированное подострое и хроническое легочное сердце), когда на фоне легочной недостаточности возникает недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу. Диагноз легочно-сердечной недостаточности ставится после диагноза основного заболевания, вызвавшего гипертензию малого круга кровообращения, и диагноза «легочное сердце».
Хроническая легочно-сердечная недостаточность, развивающаяся при хроническом легочном сердце вследствие первичной легочной гипертонии и от других причин, протекает различно.
Диагноз первичной легочной гипертонии в случаях, когда прямое измерение давления в легочной артерии невозможно, ставится при гипертрофии правого желудочка неясной этиологии, без поражения легких. Причина заболевания неясна. Оно встречается чаще у женщин 20—40 лет, тянется от нескольких месяцев до нескольких лет и заканчивается смертью вследствие острой недостаточности сердца. В основе его лежит спазм прекапилляров легочной артерии с последующим ее склерозом, дальнейшее развитие которого может привести к синдрому Айерса, являющемуся, по-видимому, вариантом злокачественного течения первичной легочной гипертонии с резким общим цианозом. Клиническая картина первичной легочной гипертонии характеризуется контрастом между хорошим состоянием в покое (малая выраженность легочной недостаточности, отсутствие артериальной гипоксемии) и быстрым появлением сердечной недостаточности при физической нагрузке. На ЭКГ — выраженная гипертрофия правого желудочка и предсердия (см. Легочное сердце); рентгеноскопия показывает расширение легочной артерии, увеличение правого желудочка и предсердия при отсутствии застоя в малом круге кровообращения и эмфиземы легких. Лечение — симптоматическое (наперстянка, мочегонные); в последнее время рекомендуют ганглиоблокаторы (гексаметоний).
Патогенез легочно-сердечной недостаточности при легочном сердце вследствие хронического заболевания легких сложен. Развитие ее идет долго (10— 20 лет), и ему способствуют частые обострения основного легочного заболевания и хроническое перенапряжение сердца.
Специфичность клинической картины определяется сочетанием прогрессирующей сердечной недостаточности с хронической легочной недостаточностью, причем в зависимости от преобладания легочной или сердечной недостаточности различают легочно-сердечную и сердечно-легочную недостаточность.
Разные степени легочной и сердечной недостаточности могут сочетаться различно. Преобладание легочной недостаточности (легочно-сердечная недостаточность) встречается у более молодых больных. Основной причиной развития сердечной недостаточности в этих случаях является нарушение механики дыхания. Клинически определяется одышка с затрудненным выдохом (в дыхании участвуют вспомогательные мышцы), цианоз, который усиливается в вертикальном положении, снимается ингаляцией кислорода, не сопровождается похолоданием конечностей и степень его не соответствует активности больного. Печень невелика, отеки небольшие, венозное давление — на верхней границе нормы. Несколько замедлена скорость кровотока и снижен минутный объем крови. Нарушения гемодинамики нарастают со степенью сердечной недостаточности.
Преобладание сердечной недостаточности (сердечно-легочная недостаточность) чаще встречается в старшем возрасте. Клинически определяется одышка с затрудненным вдохом, усиливающаяся в положении лежа; цианоз с похолоданием конечностей. Значительное увеличение печени, большие отеки, четкое повышение венозного давления, существенное замедление скорости кровотока и увеличение количества циркулирующей крови. К особенностям сердечной недостаточности при хронической легочно-сердечной недостаточности относятся невыраженная тахикардия (встречается примерно в 40% случаев); небольшой застой (или его отсутствие) в малом круге кровообращения, редкость аритмий. Встречается так называемая легочная грудная жаба, не поддающаяся нитроглицерину, но снимающаяся ингаляциями кислорода. Акцент второго тона над легочной артерией выслушивается не всегда, так как вследствие ротации сердца по часовой стрелке легочная артерия отходит от грудной клетки, а эмфизема легких препятствует проведению звука.
При нарастании сердечной недостаточности происходит набухание вен шеи, усиливается глухость тонов сердца (вследствие прикрытия легкими и дистрофии миокарда), появляется систолический шум на верхушке (вследствие дистрофии миокарда и его недостаточности), а иногда и над легочной артерией. Артериальное давление в большом круге кровообращения нормально или снижено, если нет сочетания с гипертонической болезнью. Существенную роль в диагностике хронической легочно-сердечной недостаточности играют функциональные пробы дыхания и кровообращения (см.).
При хронической сердечно-легочной недостаточности происходят изменения других органов и систем, главным образом вследствие артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Так, язвенная болезнь и кровотечение из язвы встречаются чаще, снижены почечная циркуляция и величина клубочковой фильтрации и т. п.
Изменения ЭКГ при хронической сердечно-легочной недостаточности, помимо гипертрофии и дилатации правого сердца (см. Легочное сердце), зависят от дистрофических изменений миокарда вследствие различных причин (перенапряжения, инфекции и т. д.) и его гипоксии вследствие артериальной гипоксемии и относительной коронарной недостаточности (рис. 2).
Рис. 2. ЭКГ при хронической легочно-сердечной недостаточности, признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка, снижение вольтажа.