Аденома бронха рентгенологически проявляется симптомами нарушения бронхиальной проходимости (ателектаз, пневмонит). Характерна томографическая и бронхографическая картина: круглый четко очерченный дефект наполнения в крупном бронхе или культя его с четкими вогнутыми контурами. При одновременном перибронхиальном росте на томограммах может выявляться перибронхиальная полуокруглая тень опухоли. Редко наблюдающиеся аденомы периферического бронха отображаются в виде круглой, довольно четко очерченной тени.
Гамартома рентгенологически отображается в виде округлой, довольно четко очерченной тени, часто с полициклическими контурами; примерно в 1/3 наблюдаются известковые включения в виде хлопьев или глыбок (рис. 39). Иногда опухоль окружена светлой воздушной каймой. Симптомы нарушения бронхиальной проходимости обычно отсутствуют. При бронхографии и ангиографии отмечается выполнение всех ветвей; они раздвинуты, оттеснены опухолью, огибают ее.
Рис. 39. Гамартома верхней доли правого легкого: четко очерченная овальная тень с полициклическими контурами.
Редко наблюдающаяся эндобронхиальная гамартома ведет к возникновению симптомов нарушения бронхиальной проходимости, в первую очередь ателектаза.
Другие доброкачественные опухоли (фибромы, липомы, миомы, невриномы, ксантофибромы и др.) характеризуются тем же симптомом круглой тени, но без известковых включений. Основная отличительная черта доброкачественных опухолей от периферического рака — четкость и плавность их контуров, наличие известковых включений.
Рак легкого. Рентгенологическая семиотика рака легких состоит из сочетания симптомов, обусловленных: а) непосредственно самим узлом опухоли; б) анатомическими и функциональными изменениями, связанными с нарушением бронхиальной проходимости и сопутствующими воспалительными процессами; в) распространением опухоли по лимфатической и сосудистой системам Л. и на соседние органы.
При центральном раке легкого рентгенологически тень самой опухоли в зоне корня легкого различима редко; выявляющийся в корне узел обычно является суммарным отображением первичной опухоли и конгломерата метастатических лимфатических узлов. На томограммах может иногда при достаточно больших размерах выявляться перибронхиальная тень опухоли; лучше видны эндобронхиальные изменения, обтурация просвета крупного (долевого, главного) бронха (рис. 40).
Рис. 40. Центральный рак правого легкого с гиповентиляцией верхней доли (томограмма). Видны культя верхнедолевого бронха, увеличенные лимфатические узлы в корне, усиление рисунка и неоднородное затемнение на протяжении всей верхней доли.
Наиболее важное диагностическое значение имеют следующие симптомы, обусловленные нарушением бронхиальной проходимости.
1. Сопутствующий рецидивирующий пневмонит: инфильтративного характера затемнение части или всего сегмента, доли, ничем не отличающееся от любого пневмонического процесса, быстро исчезающее под влиянием противовоспалительного лечения, но рецидивирующее в той же зоне легкого через различные промежутки времени (недели — месяцы).
2. Вентильный стеноз бронха (симптом экспираторного вздутия, экспираторной эмфиземы): вздутие или отсутствие понижения прозрачности одной из зон Л. (сегмента, доли) при глубоком выдохе по сравнению с окружающими отделами и вторым легким (рис. 41). Вышеописанные два симптома проявляются рано.
Рис. 41. Центральный рак правого легкого с вздутием верхней доли; легочный, рисунок на ее протяжении редуцирован.
3. Гиповентиляция легочной ткани: уменьшение объема сегмента, доли легкого; усиление сосудистого рисунка, появление пятнистого характера теней на его фоне, постепенное увеличение их числа и размеров, слияние этих теней в более крупные участки затемнения. Этот рентгенологический симптом центрального рака легких наблюдается при частичном стенозе бронха (рис. 42).
Рис. 42. Центральный рак левого легкого с гиповентиляцией верхней доли, на протяжении которой имеются заметное усиление рисунка и участки неоднородного затемнения; в левом корне — увеличенные лимфатические узлы.
4. Ателектаз: однородное затемнение треугольной формы, занимающее всю протяженность сегмента, доли, в большей или меньшей степени уменьшенных в объеме; при длительном существовании ателектаза на фоне его тени могут появиться ячеистые просветления, обусловленные бронхоэктазами. Этот характерный, но далеко не ранний симптом центрального рака возникает при полной обтурации просвета бронха (рис. 43, 1 и 2).
Рис. 43. Центральный рак левого легкого с ателектазом переднего сегмента верхней доли: 1 — прямая, 2 — боковая рентгенограмма.
Изменения просвета главных и долевых бронхов (сужение, окклюзия) хорошо выявляются при томографии сегментарных и субсегментарных бронхов — при бронхографии; однако выявление культи бронха не является патогномоничным симптомом рака, так как типичной для рака культи нет.
Симптом Гольцкнехта — Якобсона (смещение средостения в сторону поражения при форсированном вдохе) определяется обычно при массивном ателектазе (долевом) и лучше выявляется при изучении смещения пищевода, контрастированного густой
бариевой пастой. Высокое расположение и ограничение подвижности купола диафрагмы наблюдаются при гиповентиляции и ателектазе, низкое — при вентильном стенозе бронха; неподвижность купола или парадоксальные его движения (смещение при вдохе вверх) свидетельствуют о параличе диафрагмального нерва.
Увеличение лимфатических узлов корня отображается потерей структуры и расширением его тени, полицикличностью контуров и появлением округлых теней в корне 1,5— 2 см и более в диаметре, которые хорошо выявляются на суперэкспонированных рентгенограммах и томограммах (рис. 40 и 42). При метастатическом поражении лимфатических узлов средостения отмечается расширение его тени, чаще одностороннее; контуры средостения представляются выпуклыми или полицикличными. Увеличенные паратрахеальные узлы справа и парааортальные слева особенно отчетливо выявляются на томограммах. Увеличение бифуркационных узлов ведет к дугообразному оттеснению средней трети пищевода влево и кпереди, иногда к увеличению угла бифуркации трахеи.
При ангиопневмонографии выявляются полная аваскуляризация или различной степени снижение васкуляризации зоны изменений (сегмента, доли, всего легкого), культя сегментарного или долевого сосуда (рис. 44).
Рис. 44. Центральный рак левого легкого с ателектазом верхней доли; ангиограмма. Аваскуляризация верхней доли; сужение левой ветви легочной артерии, культи сегментарных верхнедолевых сосудов.
Рентгенологически выявляются следующие осложнения при центральном раке легких: полости распада в зоне ателектаза, плеврит (обычно при более запущенных формах), метастазы в пораженное и второе Л., а также внелегочные поражения — генерализованный гиперостоз, метастазы в кости.
Разветвленный рак рентгенологически характеризуется неоднородным затемнением, в котором преобладают линейные, тяжистые тени, идущие от корня к периферии; просвет бронхов длительно сохранен, хотя и сужен.
Медиастинальная форма рака Л. рентгенологически характеризуется расширением тени средостения, полицикличностью его контуров; в легочной ткани изменения отсутствуют. Представляет большие трудности в дифференцировании с системными заболеваниями (лимфогранулематоз, лимфосаркома), от которых иногда отличается лишь односторонностью поражения лимфатических узлов средостения. Большое диагностическое значение имеет выявление первичного очага опухоли в бронхе (при томографии, бронхографии).
Периферический рак легкого. Основным рентгенологическим симптомом периферического рака является округлая или овальная тень различных размеров, сохраняющая свою округлость во всех проекциях. Периферический рак небольших размеров (до 2 см в диаметре) часто имеет вид облаковидной тени; по мере увеличения размеров тень приобретает округлую форму. Контуры тени нечеткие на всем протяжении или частично, очертания волнистые, полицикличные, часто с втяжением на одном из участков; структура тени неоднородная, но без известковых включений (рис. 45). При распаде выявляются полости различной величины, с неровными внутренними стенками, редко с уровнем жидкости.
Рис. 45. Периферический рак верхней доли левого легкого.
При прорастании бронха выявляются симптомы бронхостеноза (вздутие, гиповентиляция, ателектаз); при появлении ателектаза тень опухоли теряет округлость, частично или полностью сливаясь с тенью ателектаза. На лимфогенное распространение периферического рака указывают наличие отводящей дорожки к корню (рис. 46), увеличение лимфатических узлов корня и средостения.
При бронхографии выявляются сужение или обрыв бронха у края опухоли или в ее толще, при ангиографии — обрыв сегментарного или более мелкого сосуда у края опухоли или на некотором расстоянии от него. Распространение опухоли на грудную стенку сопровождается плевральными наслоениями на уровне тени опухоли, деструкцией ребер.
Рис. 46. Периферический рак верхней доли правого легкого; между тенью опухоли и корнем видна отводящая дорожка, состоящая из ряда линейных теней.
При верхушечном раке с синдромом Пенкоста (периферический рак в области верхушки легких с распространением на грудную стенку, прорастанием ребер, с синдромом Горнера) зона верхушки Л. диффузно затемнена; на томограммах удается выявить в пределах затемнения более интенсивную полуокруглую тень узла опухоли.
Саркома. Периферическая, внутрилегочная саркома характеризуется симптомом круглой, довольно четко очерченной тени с однородной структурой (рис. 47). В отличие от периферического рака, саркомы длительно не прорастают бронхи и
не ведут к возникновению ателектаза. Метастатическое поражение лимфатических узлов корня и средостения наблюдается редко и поздно. Внутрибронхиальные саркомы ведут к возникновению ателектаза.
Рис. 47. Саркома правого легкого: четко очерченная тень с полициклическими контурами.
Метастатические опухоли. Солитарные метастазы характеризуются симптомом круглой тени, по существу ничем не отличающейся от тени периферического рака. Множественные гематогенные метастазы ведут к возникновению в обоих легких круглых, четко очерченных теней различных размеров. Пневмониеподобная форма метастатического поражения имеет вид диффузного неоднородного затемнения. Карциноматозный лимфангит рентгенологически отображается диффузным усилением легочного рисунка в виде радиарно расходящихся от корня к периферии теней, доходящих до кортикального слоя Л. В корнях и в средостении могут выявляться (особенно на томограммах) увеличенные лимфатические узлы. Нередко наблюдается выпот в одной или обеих плевральных полостях. Довольно часто отмечается смешанный, лимфогематогенный характер метастазов, при котором имеется сочетание рентгенологического отображения гематогенных метастазов и карциноматозного лимфангита.
