Клиническая картина и течение. Туберкулезный менингит почти никогда не начинается внезапно, среди полного здоровья. Лишь у детей самого раннего возраста заболевание иногда может иметь острое начало. До появления ведущих симптомов заболевания обычно наблюдаются продромальные явления в виде общего недомогания. В дневные часы отмечается «беспричинная» усталость, унылое настроение. Взгляд у ребенка становится печальным, он делается тихим, с грустным выражением лица и полным безучастием к окружающему. Иногда ребенок становится угрюмым, сердитым, обидчивым и плаксивым, прячется от окружающих в подушки, резкий шум, яркий свет раздражают его. Сон становится тревожным, иногда отмечается скрежет зубами во сне. Нарушается аппетит, появляются общая бледность, похудание; температура может повышаться до субфебрильных цифр. Продромальный период длится в среднем 1—3 недели. Начало собственно менингита проявляется рвотой и головной болью.
Рвота принадлежит к числу самых важных симптомов менингита. Она наступает независимо от приема пищи, бывает обильной, «фонтаном». Появление такой рвоты в сочетании с субфебрильной температурой, даже при отсутствии истинных менингеальных симптомов, всегда требует исключения туберкулезного менингита.
Головная боль появляется рано, локализуется обычно в лобной и затылочной областях. В начале заболевания она не бывает так сильна, как при других формах менингита. Однако в последующем, особенно при поздно начатом лечении, к головной боли присоединяются вскрикивания, известные под названием «гидроцефалический крик», что чаще отмечается у детей раннего возраста.
На 6—8-й день заболевания появляются вегетативно-сосудистые симптомы — брадикардия, которая позже сменяется тахикардией, имеется тенденция к повышению кровяного давления, красный дермографизм, быстро возникающий и остающийся стойким (до 6 мин.); одновременно на кожных покровах лица, груди появляются пятна Труссо (ограниченные красные пятна); дыхание со второй недели болезни характеризуется появлением глубоких вздохов, становится периодическим. В конце второй и начале третьей недели при позднем лечении вегетативно-сосудистые симптомы выражены более резко, наряду с тахикардией может выявиться чейн-стоксово дыхание. Все более упорный характер принимает анорексия. Запоры относятся к частым начальным симптомам туберкулезного менингита. Вздутия живота при туберкулезном менингите не бывает. Наоборот, постепенно живот западает, приобретая ладьеобразный вид. Температура на фоне нарастающей адинамии, сонливости, рвоты, головной боли все чаще вечером повышается от субфебрильных цифр до 37,8—38,0°. Наблюдаются случаи, особенно у детей раннего возраста, когда температура поднимается до высоких цифр с самого начала заболевания.
В нарушении вегетативных и висцеральных функций и эндокринных расстройствах при туберкулезном менингите большую роль играет поражение гипоталамической области (Д. С. Футер).
В начальном периоде туберкулезного менингита ригидность мышц затылка и симптомы Кернига и Врудзинского выражены нерезко. Они нарастают постепенно. Нередко наблюдается диссоциация: при симптоме Кернига может не быть ригидности мышц затылка, реже бывает обратная картина. У детей раннего возраста уже на первой неделе заболевания может наблюдаться выбухание большого родничка. Постепенно менингеальные симптомы нарастают. При позднем начале лечения голова больного становится все более запрокинутой назад, ригидность переходит в опистотонус.
Расстройства черепно-мозговых нервов выявляются на 7—10-й день болезни. В зрительном нерве могут наблюдаться специфические милиарные высыпания и воспалительные изменения в форме неврита, хориоретинита, а также застойные соски. При неблагоприятном течении может развиться атрофия зрительных нервов, в отдельных случаях слепота. При поражении глазодвигательного нерва наблюдается расходящееся косоглазие, птоз, анизокория. При поражении отводящего нерва — сходящееся косоглазие. Эти нарушения могут выявиться уже на 6-й день туберкулезного менингита. Часто наблюдается поражение лицевого нерва по периферическому типу, реже по центральному. Поражение слухового нерва, развивающееся обычно в более позднем периоде, в настоящее время наблюдается редко. При тяжелых формах туберкулезного менингита в процесс вовлекаются бульбарные нервы.
Расстройства в форме парезов или параличей конечностей характерны для неблагоприятно текущего туберкулезного менингита, они возникали прежде у 40—50% больных на 3—4-й неделе от начала заболевания: в настоящее время они наблюдаются реже, главным образом при поздно начатом лечении. У детей раннего возраста параличи могут появиться уже в конце 1-й, на 2-й неделе. Вместе с параличами, реже отдельно, появляются гиперкинезы: хореоатетоз, торсионная дистония, гемибаллизм. При поражении среднего мозга развивается стойкий или периодически возникающий синдром децеребрационной ригидности, что является прогностически неблагоприятным признаком. Расстройства чувствительности чаще всего выявляются в остром периоде в форме общей гиперестезии. В подострых случаях в связи с переходом процесса на оболочки и корешки спинного мозга развиваются боли корешкового характера (невралгии, радикулиты).
Спинномозговая жидкость в остром периоде прозрачна, иногда отмечается ее легкая опалесценция. Имеется повышение общего количества белка до 0,45—0,9— 1,32‰ (в норме 0,16—0,33‰) и глобулиновых фракций. Количество клеток увеличивается до 100—150 в 1 мм3. Иногда цитоз бывает значительно более высоким. Состав клеток лимфоцитарно-нейтрофильный; нейтрофилы составляют 20—30%, что характерно для первых дней болезни. Содержание сахара на 6—8-й день болезни падает до 30—20 мг%, а иногда ниже. Лишь в редких случаях на 3—4-й день болезни оно может быть повышено.
Реакции Панди и Нонне — Апельта (см. Спинномозговая жидкость) резко положительны. Реакция Вейхбродта отрицательная или слабоположительная. Обычно выпадает нежная фибринная пленка, в которой часто обнаруживаются туберкулезные палочки.
Иногда воспалительные изменения в спинномозговой жидкости характеризуются сравнительно невысоким содержанием общего белка и преимущественно лимфоцитарным плеоцитозом. Этот синдром близок к изменениям при серозном менингите и наблюдается в относительно более легких случаях течения туберкулезного менингита.
В последние годы клиническая картина туберкулезного менингита изменилась. Если начальные симптомы остаются наиболее типичными, то проявления второго периода в виде вегетативно-сосудистых расстройств наблюдаются реже. Развитие же кахексии, выключение сознания, параличи, гиперкинезы, тонические судороги, типичные для третьего, заключительного периода болезни, наблюдаются лишь в единичных случаях при поздно начатом лечении.
До применения стрептомицина типичным для туберкулезного менингита было острое и подострое течение со смертельным исходом; в первые годы применения стрептомицина наблюдались хронические формы течения с тяжелыми осложнениями; в настоящее время комплексное лечение изменило сущность патологического процесса и течение заболевания.
При своевременно начатом лечении у большинства больных туберкулезный менингит принимает хроническое благоприятное течение с хорошим исходом без осложнений.
Особенностью течения заболевания в настоящее время является более раннее исчезновение менингеальных симптомов (1—2 мес.), относительно быстро наступающее удовлетворительное самочувствие, отсутствие двигательных осложнений. Температура снижается до нормы на 2—Змее., улучшаются соматическое состояние и аппетит, нормализуется сон.
Спинномозговая жидкость санируется на 2 — 5-м месяце. При благоприятном течении выздоровление наступает в сроки от 2—3 до 4—5 месяцев. Рецидивы туберкулезного менингита наблюдаются относительно редко, их течение почти всегда бывает благоприятным.